Aortenklappe

Anatomie.

Valva aortae = Aortenklappe
Valvulae semilunares dextra, sinistra et posterior = Taschen

 

Aortenklappenstenose

Ätiologie.
1). Rheumatisches Fieber. Es führt zur Verschmelzung der Klappensegels, Verdickung und Fibrosierung der Segels. Oft geht diese Form von AKS mit einem Mitralvitium einher.
2). Degenerative (senile) kalzifizierende Aortenklappenstenose. Die häufigste Ursache. Es kommt zur Verkalkung der Klappensegels. Das Prozess geht von der Basis zum freien Rand der Klappe. Es gibt keine Verklebungen zwischen den Taschen.
3). Bikuspide Klappe.

Pathophysiologie.
1). Kompensatorische Hypertrophie des linken Ventrikels.
2). Abnahme der Compliance des linken Ventrikels.

Symptomatik.
1). Synkopen während körperlicher Belastung. Der Fluss durch die stenosierte Klappe ist begrenzt. Deswegen bei der Belastung kommt es zum Druckabfall.
2). AP.
3). Belastungsdyspnoe durch die diastolische Funktionsstörung der linken Ventrikels.

Auskultation.
1). Spindelförmiges Systolikum im 2.ICR rechts mit Ausstrahlung in beide Karotiden.
Aortenöffnungston, 0,06 s nach dem 1.Herzton.

Pulsus parvus und tardus.

EKG. Zeichen der Linkshypertrophie. Sokolow Index über 3,5 mV, ST-Senkung und bephasisches T in den Ableitungen V3 bis V6.

Röntgen. Aortenkonfiguration. "Holzschuform".

Echo.
Dobutamin-Test. Die Patienten mit LOS haben niedrigen transvalvulären Gradient, obwohl die Stenose schwergradig sein kann. Um zu unterscheiden zwei Zustände, gibt es Dobutamin-Test.

Katheterisierung und Koronarangiographie.

Schweregrad.
I. Leichte Stenose. KÖF>1,5 cm2. Mittelgradient<25 mm Hg.
II. Mittelgradige Stenose. KÖF 1,0-1,5 cm2. Mittelgradient 25-40 mm Hg.
III. Schwergradige Stenose. KÖF<1 cm2. Mittelgradient > 40 mm Hg.

Medikamentöse Therapie. Welche Medikamenten müssen vermieden werden.
- Endokarditisprophylaxe.
- Behandlung von AH
- die lipidsenkende Therapie verlangsamt die Progression (Atorvastatin)
- symptomatische Stenose braucht OP

Medikamente, die vermieden werden sollen:
1). NTG (senkt preload)
2). ß-Blocker (senkt HF)
3). AC (senkt Nachlast)

Indikationen zur OP.
- symptomatische Patienten
- schwere asymptomatische AKS, wenn man eine OP wegen KHK oder Aortaerkrnakung oder andrer Klappen macht
- schwere asymptomatische AKS mit EF < 50%

Operationen.

- Aortotomie. 2 Formen (Querinzision und bogenförmige Inzision)

Aortenklappenekonstruktion.

Bei AKS wird sehr selten durchgeführt. Nur bei Verschmelzung werden die letzten getrennt.

Perkutane Ballonvalvuloplastie.

Die spielt eine Rolle bei Kindern und Jugendlichen und weniger bei Erwachsenen. Man kann damit Klappe bis 1 cm2 erweitern. Restenosis fast 100% in 6-12 Monate. Man verwendet sie als Überbrückung (Bridging Verfahren)  bei kardiogener Schock oder Lungenödem oder als eine palliative Maßnahme bei den Patienten, bei denen AKE nicht durchgeführt werden kann.

AKE. Mechanische Prothesen und gestentete Bioprothesen.

Mechanische Prothesen. Der Vorteil - eine uneingeschränkte Haltbarkeit. Der Nachteil - die Notwendigkeit einer Dauerantikoagulation und Blutungs- und Thromboembolierisiko.

Sternotomie.
Perikardotomie.
Kanülierung des rechten Vorhofes.
Kanülierung der Aorta.
Needle-Vent in die Aorta.
Klemme an die Aorta.
Linksdrainage (Vent rechte obere V.pulmonalis).
Kardioplegie vorlaufen lassen. Über den Aortawurzel, direkt über Koronarostien oder retrogrrad.
Aortotomie. Quer- oder bogenförmige.
Resektion und Basisentkalkung.
Messung (Sizing).
Einstechen des Annulus und Einstechen der Klappe. Es gibt 2 Matrazennähte - evertierende Technik (aortoventrikulär, zur intraanulären Implantation) und nichtevertierende Technik (ventrikuloaortal, zur epianulären implantation). CAVE - AV-Knoten.
Einbringen der Klappe in die Position.
Knoten. Das Knoten sollte nicht fortlaufend erfolgen, da dann die Gefahr besteht, dass die Prothese schief implantiert wird.
Abschneiden der Klappennähte.
Überprüfung der Koronarostien. Die Längsöffnung der mechanischen Klappe soll im 90 Grad Winkel zu einer virtuellen Verbindungslinie zwischen den Koronarostien sein.
Aortotomieverschluß.
Entlüftung des Herzens.
Entfernung der Klemme.
Schrittmacher.
Abgehen von der HLM.

Operationen bei einem kleinen Aortenwurzel.

1). Implantation der Klappe in der Schrägposition (tilting technique). Im Bereich der linken und rechten Koronartasche wird die Klappe auf der Niveau des Annulus implantiert, im Bereich der Akoronartasche - etwa höher. Die Nähte gehen durch die Aortawand.

2). Erweiterung des Aortenwurzels.

3). Stentless Bioprothesen oder Homografts.

Stentless Bioprothesen (gerüstlose Bioprothesen).

Es gibt 3 Techniken - die subkoronare Technik, die Wurzelersatztechnik, die Wurzelinklusionstechnik.

1). Subkoronare Technik. Aortotomie. Exzision der Klappe. Basisnaht mit Einzelknopfnähten (proximale Reihe). Ausschneidung der Sinusen in der Prothese. Distale Naht in fortlaufender Technik.

2). Wurzelersatztechnik. (z. B. "Freestyle" von Medtronik). Der Aortawurzel wird reseziert. Die Koronarostien ausgeschnitten. Basisnaht. Die Koronarostien werden reimplantiert. Proximale Naht.

3). Wurzelinklusionstechnik (Zylinderinklusionstechnik, root inclusion technique). Aortotomie. Exzision der Klappe. Basisnaht. Die Koronarostien werden ausgeschnitten. Die Öffnungen in der Prothese werden gemacht. Die Koronarostien werden zurückgenäht. Distale Naht. Der Vorteil und der Unterschied von Subkoronartechnik - die Wand der prothese ist belassen und damit kann nicht im p.o. Verlauf ertasiert werden.

Ross-Operation

Die Aortenklappe wird mit der eigenen Pulmonalklappe ersetzt. In die Pulmonalposition kommt ein Homograft. Die meisten postoperativen Komplikationen passieren mit diesem Homograft. Diese OP läßt Antikoagulation vermeiden und kommt bei den jüngeren Patienten zum Einsatz.
Die Technik ist ähnlich wie bei gerüstlosen Bioprothesen und Homografts.

Intraoperative Komplikationen.

1). Anulus- oder Aortenwandperforation. Bei der Durchführung der Entkalkung.

2). Verlegung der Koronarostien.

Persönliche Erfahrung.

Bei einer Operation an der Aortenklappe wurde die Aorta zu niedrig geschnitten, direkt bei dem Ostium der RCA. Zuerst wurde geplant, einen Bypass zu machen. Aber dann wurde Bental-OP durchgeführt. Zuletzt wurde doch ein Bypass auf RCA gemacht. OP mit Dr. Hornik.

Was ist wichtig im p.o. Verlauf?

1). Blutdruck kontrollieren. Bei der Hypertrophie des linken Ventrikels kann es zum höhen Blutdruck kommen.
2). Füllungsdrücke des linken Ventrikels hoch halten, denn die Compliance ist vermindert.

Postoperative Komplikationen.

Frühkomplikationen.

1). AV-Block.

2). Blutungen.

3). Brustbeininstabilität.

4). Wundheilungsstörungen.

5). Patient-prothesis mismatch. Wenn die Öffnungsfläche der Prothese entspricht nicht dem Bedarf des Patienten.

Spätkomplikationen.

1). Klappendegeneration.

2). Klappenthrombose.
Trikuspidalposition > Mitralposition > Aortenposition.
Diagnostik - Auskultation + Echo.
Therapie - Antikoagulation + Re-Operation.

3). Prothesenendokarditis. Bei Re-OP ist besser prothetische Materialien zu vermeiden. Die Homografts kommen zum Einsatz.

4). Thromboembolische Komplikationen.

5). Paravalvuläres Leck. In den meisten Fällen entwickelt es sich im Bereich der Akoronartasche sowie im Übergang zwischen der akoronaren und linkskoronaren Taschen. Die Akoronartasche ist am schwersten zugänglich für den Chirurgen.
Es gibt eine Möglichkeit, das Leck in der HKL mit atrial septal device zu okkludieren, was die Verwendung bei schwerkranken Menschen findet.
Meist braucht man eine Re-OP.  Das Leck wird visualisiert und verschlossen. Es gibt 2 Nähte:
a) Naht mit Filz. Zuerst den Anulus, dann die Prothese. Nochmal. Und Knoten.
b) Von Prothese über die Aortawand und ein Knoten über Filz.

Antikoagulation nach AKE.

Alloprothese - lebeslang Marcumar.
Bioprothese - 3 Monate.
Bei den Patienten mit höhem Risiko (VHF, niedrige EF) wird zusätzlich ASS empfohlen.
Nach Ross-Operation oder Homografts - ASS in den ersten p.o. Monaten.

Endokarditis.

Indikationen zur OP.

1). Wenn nach 3-4 Tagen der AB-Therapie sind die Zeichen der Sepsis vorhandend.
2). Refraktere HI.
3). Wiederholte systemische Embolie.
4). Taschenriss.
5). Paravalvuläres Abszess.

Staphylococcus aureus wirkt sehr destruktiv. Von daher ist die Indikation bei Staph. aureus-Endokarditis großzügig zu stellen.

Besonderheiten der OP:

1). Antegrade Kardioplegie kann zur Embolie der Koronarien führen --> retrograde und direkte.
2). Maßnahmen zur Vermeidung der Infektionverbreitung.
3). Resektion aller infiezierten Geweben bis hin zum Aortawurzel.
4). Man verwendet stentless Bioprothesen oder Autografts.

TAVI.

10% 30-Tages Mortalität.

Indikationen.

Kriterien für TAVI:
1). Nachweis einer symptomatischen AKS.
2). Risiko-Scores STS > 10% oder LogEuro Score > 20%. (hochrisiko Patienten)
3). Der Anulus > 17 mm und < 27 mm in TEE oder CT.
4). Die anatomische Gegebenheiten lassen TAVI durchführen - z.B. Abstand der koronarostien von der Aortenklappe.

Bei den Patienten mit Lebenserwartung < 1 Jahr wird Ballonvalvuloplastie und nicht TAVI empfohlen.

Bei den Patienten mit AKS und KHK - Stent der Koronarartien nur im Abstand von 14 Tagen, nie gleichzeitig, denn es kommt zum Verschluss des Stents bei hämodynamischer Instabilität.

Kontraindikationen.
1). Lebeserwartung < 1 Jahr.

Präoperatives Manegement.

Vorbehandlung mit ASS 100 und Clopidogrel 75 mg.

Es gibt derzeit zwei Klappentypen:
1). die ballonexpandierbare SAPIEN-Bioprothese (Edwards). 2 Größe - 23 und 26 mm. Die Implantation erfolgt in "rapid pacing" (sowohr transfemoral als auch transapikal).
2). das selbstexpandierende CoreValve Revalving System (Medtronic). 2 Größe - 26 und 29 mm. Keine hochfrequente Stimulation und kein Ballon sind erforderlich.

2 Techniken
1). Transfemoral
2). Transapikal.

Komplikationen.

1). AV-Block oder LSB (bei CoreValve Prothesen viel häufiger). Die Indikation zur SM-Implantation bei LSB ist großzügig zu stellen.
2). Zerebrovaskuläre Ereignisse. 3-4%. Bei transapikaler Technik ist die Inzidenz etwas geringer.
3). Koronarokklusionen.

Postoperatives Management.

1). Invasives hämodynamisches Monitoring bei jedem Patienten.

2). Antikoagulation:
Nach SAPIEN-Klappe - 4 Woche ASS + Clopidogrel und dann nur ASS.
Nach CoreValve - 6 Monate duale Plätchenhemmung und dann nur ASS.

 

Definitionen.

Sinus Valsalvae - ein Raum zwischen Taschen und Aortawand. Ausbuchtungen.

Kommissur - eine Stelle zwischen zwei Taschen.

Noduli Arantii - Verdickungen an der Taschen.

Vortex theory - Theorie für Schließen der Aortenklappe.

Gorlin's formula. Man kann KÖF rechnen, indem man cardiac output und valve gradient weiß.

Xenograft (Heterograft) - von anderer Species.

Allograft (Homograft) - von derselben Species.

Autograft - Empfänger und Spender identisch.

Membranöses und muskuläres Septum. Das Septum interventrikular hat 2 Teile - einen membranösen und einen muskulären Teil. Der membranöse Teil - interventrikulär und atrioventrikulär (zwischen rechtem Vorhof und linkem Ventrikel).

 

Plan.

1). Anatomie der Aortenkalppe.
- drei Taschen
- was liegt unter der Kommissure zwischen der linken Koronartaschen und Akoronartasche (aortomitrale Kontinuität zum anterioren Mitralklappensegel)
- was liegt unter der Kommissure zwischen der rechten Koronartasche und Akoronartasche (membranoöses Septum, His-Bündel).

2). Aortenstenose. Aortenklappenstenose vs Aortenstenose
- 3 Formen nach der Lokalisation - valvuläre, subvalvuläre und supravalvuläre
- die Ursachen (senile Degeneration mit Kalzifikation, Rheuma, bikuspide Klappe)
- Pathophysiologie. Wie entsteht AKS (welche Veränderungen an der Klappe)? Verschmelzung, Verkalkung, Verdickung.
- Welche pathologische Veränderungen passieren bei AKS?

3). Diagnostik.
- Symptomen (Trias - AP, Dyspnoe, Synkope). Mechanismus von AP, Synkopen, Dyspnoe.
- gastrointestinale Blutungen + AKE (Heyde-Syndrom)
- Auskultation
- Pulsus
- EKG
- Rö
- Echo. Gorlin's formula. Dobutamin test.

4). Operationsindikationen.
- Grad der Aortenklappenstenose
- Medikamentöse Therapie. Welche Medikamenten müssen vermieden werden.
- Indikationen zur OP

5). Operationen.
- Aortotomie. 2 Formen (Querinzision und bogenförmige Inzision)
- Ballonvalvuloplastie
- AKE Bio/Alloprothese. Unterschied. Operationsverfahren - Alloprothesen und gestentete Bioprothesen.
- Stentless Bioprothesen, 3 Techniken, "Freestyle"
- Ross procedure

6). Intraoperative Komplikationen.

7). Postoperative Komplikationen.
- was ist wichtig im p.o. Verlauf

8). Antikoagulation nach AKE.

9). TAVI.
- Indikationen
- Kontraindikationen
- Formen
- wie wird durchgeführt
- Komplikationen
- präoperatives Management und Nachsorge

 

 

 

Sehr geehrte Kollegen,
es ist nicht so weit mit meinem Vorschlag. Sie wissen schon ungefähr wie es geht. Sonntags treffen wir uns in skype in bestimmter Zeit und sprechen 1-2 Stunden über verschiedene Themen aus Herzchirurgie. Meine Vorstellungen wären so, dass jeder ein Thema rescherschiert, möglichst sehr gut, und dann macht er Fragen zum Thema. Jeder kann dann korrigieren die Fragen und dazu neue schreiben oder direkt beim Besprechen die Fragen stellen. Die Fragen sollen alle eine Woche vor dem Termin bekommen.
Wie genau die Diskussion läuft, kann ich nicht genau sagen. Ich denke, wer ein Thema macht, der stellt die Fragen anderen, die antworten anschließend und er korrigiert. Jede kann sich selbstverständlich äußern. Ich habe mir erlaubt, Moderator zu sein.
Das erste Thema habe ich mir schon ausgesucht - Aortenklappenstenose. Wenn jemand intraoperative/p.o. Komplikationen gesehen hat, kann erzählen anderen. Mein Internet ist nicht so toll und ich weiß nicht ob es überhaupt mit der Konferenz geht (bei Lascha auch). Aber wir versuchen. Es soll klappen. Ich habe mir schon schnelles Internet beantragt. Ich denke am Ende Juni bekomme ich es eingestellt. Diesmal können wir uns für Sonntag 12.06 um 20.00 verabreden, weil Remik Tagdienst hat. Wenn Remik an diesem Sonntag nicht kann, können wir etwa früher.
Die Nächsten Themen:
- KHK, AKS, Myokardinfarkt
- Aortenklappeninsuffizienz
- Mitralklappenstenose und MI
- Endokarditis.
Wer welches Thema nehmen will, bitte mir mailen. Das nächste Mal muss Lascha oder Svet machen. Wenn jemand besonderes Thema will, immer gerne.
Die Literatur als Basis würde ich zwei Quellen nehmen - Herzchirurgie von Axel Haverich (man kann jedes Kapitel von Arbeit von der Seite springerlink.de herunterladen) und http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/ Cardiac surgery von Cohn. Je mehr Bücher, desto besser.
Jede muss die Angelegenheit ernst nehmen. Ich trage die Verantwortung. Jeder von uns kann vom Projekt profitieren, wenn wir aber es richtig organisieren. Die neuen Ideen sind willkommen. Bitte Rückmeldung, dass ihr den Brief bekommen habt.

Meine Fragen über AKS.

Definitionen.

Sinus Valsalvae

Kommissuren.

Noduli Arantii

Vortex theory

Gorlin's formula.

Xenograft (Heterograft)

Allograft (Homograft)

Autograft.

Membranöses und muskuläres Septum.

Fragen.

1). Anatomie der Aortenkalppe.
- drei Taschen
- was liegt unter der Kommissure zwischen der linken Koronartaschen und Akoronartasche
- was liegt unter der Kommissure zwischen der rechten Koronartasche und Akoronartasche

2). Aortenstenose.
- 3 Formen nach der Lokalisation. Aortenklappenstenose vs Aortenstenose
- die Ursachen
- Pathophysiologie. Wie entsteht AKS (welche Veränderungen an der Klappe)?
- Welche pathologische Veränderungen passieren bei AKS?

3). Diagnostik.
- Symptomen. Mechanismus von AP, Synkopen.
- gastrointestinale Blutungen + AKE
- Auskultation
- Rö
- Echo. Gorlin's formula. Dobutamin test.

4). Operationsindikationen.
- Grad der Aortenklappenstenose
- Medikamentöse Therapie. Welche Medikamenten müssen vermieden werden.

5). Operationen.
- Aortotomie. 2 Formen
- Ballonvalvuloplastie
- AKE Bio/Alloprothese. Unterschied.
- Stentless "Freestyle"
- Ross procedure

6). Intraoperative Komplikationen.

7). Postoperative Komplikationen.
- was ist wichtig im p.o. Verlauf

8). Antikoagulation nach AKE.

9). TAVI.
- Indikationen
- Kontraindikationen
- Formen
- wie wird durchgeführt

Links

- http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/ Cohn

- http://www.scahq.org/sca3/VHDFullText.pdf AHA Guidelines 2006

- http://anesthesiology.med.miami.edu/documents/mm_articles/35.pdf Carabello. Aortic stenosis

MfG, Andrei Pryshchepau