|
|
Hämodynamisches Management
Wedge-Pressure
Неполная оккюзия сосуда (incomplete wedge)
Для точного измерения давления заклинивания просвет полностью должен
быть перекрыт баллоном. В противном случае получается давление больше,
чем есть на самом деле (имеется сообщение с лугочной артерией).
Давление заклинивание в отсутствие недостаточности пульмонального
клапана должно быть не выше диастолического. Если оно больше, то это
скорей всего неправильные результаты.
Но даже если диастолическое больше, чем давление заклинивание, это ещё
не значит, что мы имеем дело с точными показателями ведж. Например, при
легочной гипертензии в результате повышения градиента между
диастолическим и ведж (диастолическое повышается сильно, ведж не
изменяется), то при неполной окклюзии сосуда мы получаем давление
заклинивание ниже диастолического, но всё равно ложно высокое.
Рис. Вверху неполная окклюзия сосуда. Давление заклинивания получается
28, на самом деле 12 мм рт ст. В первом случае давление примерно как
диастолическое. Также в первом случае сохраняется пульсатильный
характер.
Слишком дистальное расположение катетера
Если
баллон находится в маленьком сосуде, то это можно заподозрить, если
давление заклинивание получается уже при незначительном раздутие
баллона. При этом получаются завышенные результаты ведж.
Градиент между диастолическим давлением в пульмональном стволе и ведж
Этот
градиент меньше 5 мм рт ст. Он позволяет отличить легочную гипертензию
(в результате повышения резистентности сосудов) и легочную венозную
гиперртензию в результате повышенного давления в левом предсердие. В
последнем случае оба показателя повышаются одинаково и градиент меньше
пяти, в первом - повышается диастолическое давление и градиент
становится болье 5 мм рт ст.
Как можно подтвердить точность давления заклинивания
Хорошо оксигинированная кровь, взятая из конца катетера при раздутом
баллоне, подтверждает его правильное расположение. Но есть три нюанса.
1). Если кровь взята из капиллярного ложе, которое плохо вентилируется,
тогда ведж правильный, а кровь недостаточно оксигинированна.
2). Рекомендуется сначала 15-20 мл крови взять из мёртвого пространства и только потом для анализа.
3). Кровь должна забираться очень медленно, 3 мл/мин.
Ведж
измеряется в конце выдоха. При вдохе давление в плевральной полости
отрицательное, и оно уменьшает давление заклинивание. При ИВЛ очнь
важно, что самая нижная точка на кривой не отражает давления ведж в
конце выдоха. Это было бы так в случае полностью контролируемой
вентиляции. А так когда больной инициирует вдох, давление в плевральной
полости становится отрицательным, уменьшая ведж.
Также если в конце выдоха внутригрудное давление положительное
(например при абдомен компартменте синдроме или PEEP/auto-PEEP, то это
даёт повышенное ведж. В любом случае всегда надо делать поправку на
внутриплевральное давление (истинный ведж = измеряемый - плевральное
давление).
Влияние PEEP на давление окклюзии
Лёгкие
можно подразделить на три зоны в зависимости от соотношения
артериального давления, альвеолярного и венозного пульмонального
давления. Конец катетера должен быть в 3-ей зоне, где венозное давление
больше альвеолряного. Если альвеолярное давление больше давления в
левом предсердие (например PEEP в конце выдоха), то какпилляры
сдавливаются и ведж показывает альволярное давление.
Однако даже если PEEP больше давления в левом предсердие, то всё равно
ведж показывает давление в левом предсердие. Это объясняется тем, что
кончик катетера имплантируется в сосуд ниже левого предсердия (по ходу
кровотока, вниз в силу тяжести кровоток больше), где венозное давление
больше чем в левом предсердие и остаётся сообщение кончика катетера и
левого предсердия.
Очень редко катетер расположен не в третьей зоне. Это можно заподорить,
если кривая ведж не соответсвует колебаниям давления в левом предсердие
или ведж приближается к PEEP.
Также напряжение вспомогательных мышц во время выдоха может давать ложно высокие показатели ведж.
Диагностика по кривой пульмонального катетера
Анализ
кривой помогает в диагностике митральной и трикуспидальной
недостаточности, инфаркта миокарда, тампонады сердца, констриктивный
перикардит или рестриктивную кардиомиопатию.
Митральная недостаточность
На
кривой легочных давлений видно двугорбый пик, первый соответствует
систолическому легочному давлению и второй V wave повышению давления в
левом предсердие. Оба зубца образуются в одно и тоже время (левый и
правый желудочек сокращаются одновременно), но давление V зубца
проходит через капилляры и на кривой появляется после систолического
легочного давления.
При раздутие баллона не удаётся получить обычную линию давления
заклинивания, а видны зубцы V. Кривая почти не изменяется при движение
катетера дальше, это может привести к ошибкам и разрыву артерии.
Среднее ведж давление выше чем диастолическое.
Зубец V может быть непостоянным, толкьо в периоды ишемии. В промежутках
можно обычно измерить нормальные показатели ведж и ошибочно поставить
диагноз некардиогенного отёка лёгких.
Зубец V не всегда указывает на митральную недостаточность. При
маленьком комплайенсе левого предсердия он также может быть. С другой
стороны, при высоком комплайенсе левого предсердия он даже может
отсутствовать при митральной недостаточности. Так в одном исследование,
у трети больных был зубец V без митральной недостаточности и у третие
не была зубца с митральной недостаточностью.
Рис. Кривая при митральной недостаточности. Сначала ведж-позиция, виден зубец V, после обычная кривая с двумя горбами.
Гиперволемия также может приводить в появлению зубца V. Гиперволемия
расширяет левое предсердия, снижая комплайенс, незначительный объём
приводит к значительному повышению давления. Зубец А также увеличен.
Также дефект межжелудочковой перегородки может приводить к зубцу V.
Трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная
недостаточность характеризуется повышенным зубцом V (хотя не таким
большим как при митральной недостаточности) и глубоким зубцом y.
Рис. Вверху нормальная кривая ЦВД. Имеется три зубца в сердечном цикле,
сразу за зубцом Р на ЭКГ идёт зубец а - сокращение предсердий, потом
зубец с, соответствует закрытию митрального клапана и зубец v -
наполнение предсердий.
При трикуспидальной недостаточности v больше с и глубокий y при вдохе
(признак Куссмауля - повышения давления в правом предсердие при вдохе).
Тампонада сердца
Происходит
выравнивание давлений в правом предсердие и ведж. Углубление х
сохраняется, поскольку он появляется в систолу когда кровь
выбрасывается из желудочка. Углубление у исчезает, оно появляется в
диастолу при перемещение крови из предсердия в желудочек. Хорошо
выраженный у свидетельствует против диагноза сердечной тампонады.
Рис. Гемодинамика при тампонаде сердца. На кривой давление видно колебание в зависимости от дыхания - pulsus paradoxus.
Констриктивный перикардит и рестриктивная кардиомиопатия
Повышаются
давления в правом предсердие и ведж. При констриктивном перикардите оба
давления почти одинаковы, при рестриктивной кардиомиопатии ведж больше
чем ЦВД. В отличие от тампонады сердца у присутствует и глубже чем х.
Рис. Констриктивный перикардит.
1. Marini J, Leatherman J. Pulmonary artery occlusion pressure. (link)
|
|
|
