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Glomeruläre Pathologie


Nephrotisches Syndrom

Nephritisches Syndrom (Glomerulonephritis)

I. Nephrotisches Syndrom.

Minimal Change Glomerulopathie.


Die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern.
10 % der Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom haben minimal-change Glomerulopathie.

Pathologie.
Lichtmikroskopie - nichts.
Immunhistochemische Untersuchung - keine Antikörper, keine Immunkomplexe.
Elektronmikroskopie - Verlust der Fortsätzen von Podozyten.

Therapie - Steroide. 2-3 Monate.

Membranöse Glomerulopathie


Die häufigste Ursache des nephrotischen Syndromes bei Erwachsenen.

Pathologie.
Lichtmikroskopie - Verdicking des Basalmembrans.
Immunhistochemie - granuläe Ablagerungen der Immunkomplexen.

Therapie. Steroide haben keine Wirkung. In schweren Fällen benutzt man Ciclophosphamid.

Fokal segmentale Glomerulosklerose


Multiple Ursachen - Adipositas, Medikamente, HIV, Pamidronat.

Pathologie - segmentale Sklerose.

Glomerulosklerose

Diabetische Nephropathie (Glomerulosklerose)


Pathologie - Verdickung des Basalmembrans, Noduli Kimmelstiel-Wilson, Mesangium Vergrößerung.

diabetische Nephropathie

Amyloidose

II. Nephritisches Syndrom - Glomerulonephritis


Glomerulonephritis ist durch Infiltration des Glomerulus (Entzündung) und Hämaturie gekennzeichnet. Das unterscheidet sie von den anderen Glomerulopathien (keine Proliferation - Glomerulosklerosis, membranöse Glomerulopathie).

Symptomatik. Der Patient kann sich präsentieren mit 5 Syndromen:
- asymptomatische Hämaturie
- akute Glomerulonephritis
- rapid progressive GN
- nephrotisches Syndrom
- chronische GN.

I. Asymptomatische Hämaturie. Die Biopsie der Niere bei diesen Patienten zeigt 2 Befunde:
1). Proliferative GN - <50% der Glomerulen zeigt die Zellenproliferation.
2). Mesangioproliferative GN - >50% der Glomerulen zeigen die Proliferation. (IgA Nephropathie).
II. Akute GN. Plötzliches Auftreten der Hämaturie und Oligurie (ANV). Proteinurie beträgt etwa 3 g/d. (Poststreptokokken-Glomerulonephritis).
 III. Rasch progrediente GN. Die Zeichen von GN (Hämaturie, Proteinurie) und schnelles Auftreten von ANV (Tage-Wochen).
IV. Nephrotisches Syndrom.
Es tritt bei den Patienten mit DM, HIV, Non-Hodgkin-Lymphom, Lupus, Hepatitis auf.
Morphologisch kann man sehen:
- Glomerulosklerosis
- membranöse Glomerulopathie
- minimal change GN
- membranoproliferative GN.
V. Chronische GN.
Lupus-Nephritis.
WHO Klassifikation I-V.

Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Kinder 2-10 Jahre.

Ätiologie. ß-hämolytische Streptokokken der Gruppe A. Aber auch Staphylokkokken.

Pathologie. Es kommt zur Ablagerung von Immunkomplexen in den Nierenkörperchen. Danach kommt es zur Komplementaktivierung und Entzündung.
Lichtmikroskopie - Glomeruli vergrößert, viele Neutrophile, Hyperplasie von Mesangium und Endothelium.
Immunohistochemische Untersuchung - granuläres Muster.

Poststreptokokken

Diagnostik. Streptolysin-o-Antikörper im Blut sind hoch (steigend), Komplementfaktor C3 niedrig.
Spontane Ausheilung in den meisten der Fällen. In 1 Woche kommt die Diurese, Crea wird normal in 2 Wochen, Hämaturie - in 6 Monate.
Therapie ist symptomatisch (Antihypertensiva und Diuretika).

Membranoproliferative Glomerulonephritis Typ I


Pathogenese - chronische Ablagerung von Immunkomplexen im Mesangium und in der Subendothelialzone --> Hyperplasie von Mesangium, Verdickung des Basalmembranes.
MPGN Typ I entwickelt sich häufig bei chronischer Infektion (Osteomyelitis, Endokarditis) und führt zur chrnischen Niereninsuffizienz.

MPGN

Pathologie:
- Vergrößerung der Glomeruli
- Verdickung des Basalmembrans
- hypersegmentation (lobuläre Glomerulonephritis).
Anderer Name - mesangiokapilläre Glomerulonephritis

Membranoproliferative Glomerulonephritis Typ II


Ablagerung von Komplement in Glomeruli, keine immunkomplexe. Histologie ist ähnlich wie bei MPGN I.

Lupus-Glomerulonephritis


SLE - Krankheit mit Bildung von Autoantikörpern gegen nukleäre und nicht-nukleäre Antigene. Immunkomplexe werden im Mesangium, subendothelial und subepithelial abgelagert. Die subendotheliale Ablagerung verursacht die stärkste Entzündung. Die subepitheliale Ablagerung verursacht nut Proteinurie. Auch werden Immunkomplexe im Interstitium und in den Tubuli abgelagert, was zur tubulointerstitialen Entzündung führt.

Pathologie.

Klass
 Lokalisation von Immunkomplexen
 Klinik
I. Minimale mesangiale LN
 Mesangial, nur IK
 Proteinurie und Hämaturie
II. Mesangial proliferative
Mesangial, IK + Proliferation
 Proteinurie und Hämaturie
III. Fokale
Mesangial und subendothelial, < 50% von Glomeruli, Entzündung - Neutrophile und Monozyten
 Milde Nephritis
IV. Diffuse
Mesangial und subendothelial, > 50% von Glomeruli
 Schwere Nephritis
V. Membranöse
Subepithelial
 Nephrotisches Syndrom
VI. Chronische sklerosierende
Unterschiedlich
Chronische Niereninsuffizienz

Klassen III und IV haben die schlechste Prognose und werden agressiv therapiert. Therapie - Kortikosteroide, Cyclophosphamid oder Mycophenolat Mofetil.

Typisch sind tuloreticular inclusions (white arrow).

tubuloreticular inclusions

IgA Nephropathie (Morbus Berger)


IgA-Nephropathie ist ein Beispiel von mesangioproliferativen GN. Das ist die häufigste GN.
Männer 20 Jahre.

Pathogenese. Infektion --> IgA werden im Mesangium abgelagert --> Proliferation von Mesangium.

Symptome. Die Symptome sind von der Schweregrad abhängig:
- 40% asymptomatisch
- 40% Hämaturie
- 10% nephrotisches Syndrom
- 10% der Patienten entwickeln in 10 Jahren chronische NI.

Therapie. ACE Hemmer können die Progression verlangsamen.

Rasch progrediente GN (RPGN)


Relativ selten - 2% aller GN.
Das ist klinischer Begriff. In der Pathologie - halbmondförmige Infiltration der Bowman-Kapsel.

Immunhistochemische Untersuchung:
1). lineäre Färbung - anti-GBM Glomerulonephritis.
2). granuläre Färbung - IgA Nephropathie, SLE, postinfektiöse GN.
3). keine Färbung - ANCA Glomerulonephritis.

Klinisch - Niereninsuffizienz innerhalb von Tagen-Wochen.
Dafür verantwortlich kann ANCA-Glomerulonephritis, Goodpasture Syndrom, Immunkoplexe-Glomerulonephritis.
Therapie. Diese GN soll agressiv behandelt werden. Man benutzt Glukokortikoide und Ciclophosphamid.

Goodpasture Syndrom - anti-GBM Glomerulonephritis


Es bilden sich Antikörper gegen Basalmembran (Kollagen Typ IV) in den Nieren und in der Lunge. Das führt zur agressiven Glomerulonephritis und Hämoptyse. Die Erkrankung ist sehr selten. Goodpasture Syndrom - nur wenn Nieren und Lunge betroffen.

Pathologie. Charakteristisch ist lineäres Basalmembran in der histoimmunologischen Untersuchung. In der Lichtmikroskopie sieht man ein Crescent.

Crescent

Klinik. Progressive Niereninsuffizienz und nephritisches Syndrom. 90% haben Antikörper gegen Basalmembran.

Therapie - Steroide, Plasmawäsche.

ANCA-Glomerulonephritis


ANCA - Autoantikörper gegen Proteinen in der Zytoplasma in Neutrophilen und Monozyten, gegen Myeloperoxidase (MPO-ANCA, pANCA) und Proteinase 3 (PR3-ANCA, cANCA). Diese Antikörper aktivieren Netrophile, die Endothelium zerstören.

Pathologie. Man sieht halbformige Infiltration (rasch progrediente GN). Aber bei immunohistochemischen Untersuchung keine Immunkomplexe.

Klinik. Die häufigste Ursache von rasch progredienter GN bei Erwachsenen.
3/4 haben Vaskulitis-Symptome (small vessels), auch Hämoptyse. ANCA Glomerunephritis ist viel häufige Ursache für Kombination GN+Hämoptyse als Goodpasture Syndrom.

80% der Patienten erreichen end-stage Nireninsuffizienz in 5 Jahren. Immunosupressive Therapie verlangsamen diesen Prozess.

Alport-Syndrom


Eine hereditäre (vererbbare) Nephritis. Ursache - Mutation von Kollagen Typ IV.
Diese Patienten haben auch Probleme mit Augen und Ohren.
Pathologie - Hyperplasie im Mesangium, Sklerose.


Literatur.


1). Glomerulonephritis. Donald E. Hricik, M.D., Moonja Chung-Park, M.D., and John R. Sedor, M.D. N Engl J Med 1998; 339:888-899 September 24, 1998

Mems.


Unterschied zwischen GN und Glomerulopathien -- GN - Entzündung (Proliferation der Zellen) liegt vor.

5 Syndromen bei den Patienten mit Glomerulonephritiden --
- asymptomatische Hämaturie
- akute Glomerulonephritis
- rapid progressive GN
- nephrotisches Syndrom
- chronische GN.

IgA Nephropathie. Pathogenese -- Ablagerung von IgA im Mesangium --> Proliferation

Poststreptokokken GN, Labordiagnostik -- Streptolysin-o-Antikörper im Blut, Komplement C3 im Blut niedrig

Poststreptokokken GN, Prognose -- spontane Ausheilung fast immer.

Poststreptokokken GN. Pathogenese -- Ablagerung von immunkomplexen in Glomeruli --> Entzündung

Rasch progrediente GN, Pathologie --  Synonyme: halbmondförmige Glomerulonephritis.  Pathologie - halbmondförmige Infitration der Bowman-Kapsel

Rasch progrediente GN. Immunohistochemische Untersuchung --
1). lineäre Färbung - anti-GBM Glomerulonephritis.
2). granuläre Färbung - IgA Nephropathie, SLE, postinfektiöse GN.
3). keine Färbung - ANCA Glomerulonephritis.

Nephrotisches Syndrom. Häufigste Ursache bei Kindern -- Minimal-change Glomerulopathie

Nephrotisches Syndrom. Häufigste Ursache bei Erwachsenen - membranöse Glomerulopathie.

Häufigste Ursache einer Glomerulonephritis -- IgA Nephropathie

Alport-Syndrom, Ursache -- Kollagen IV Mutation.