Echokardiographie

Wenn Ultraschallwellen gehen durch die Grenze zwischen zwei verschiedenen Geweben (z.B. Myokard und Blut), ein Teil wird gespiegelt (the reflected wave) und ein Teil geht weiter (the refracted wave). Bei zu einem großen Unterschied werden alle Wellen zurückgespiegelt (Lungen-Myokard, Knochen-Myokard).

Je größer die Frequenz ist, desto besser ist Resolution. Allerdings geht die kleine Wellelänge nicht tief in die Gewebe.

Moden

1). M-Mode Echokardiographie

Motion-mode. Man benutzt ihn für die Einschätzung der Bewegung der Klappen und der Größe der Kammer.
Man kann "shortening fraction" berechnen (die Funktion der Kammer) - N 28-44%.

2). Two-dimensional Imaging

Man kann anatomische Strukturen sehen. Man kann EF messen durch end-diasolisches und end-systolisches Volumen.

3). Doppler Ultrasound.

Das Prinzip - die frequenz ändert sich bei bewegenden Strukturen.

Man kann die Geschwindigkeit und Druck (durch Bernoulli equation Druck ist proportional der Geschwindigkeit).

Es gibt 2 Methoden

Continuous wave Doppler

Man kann nicht die Geschwindigkeit in einem bestimmten Punkt messen.

Pulse wave Doppler

Man kann die Geschwindigkeit in einem bestimmten Punkt messen. Der Transducer schickt die Wellen, dann macht Pause und nimmt diese Wellen wahr. Die Zeit zwischen diesen Pausen bestimmt die Tiefe der gemessenen Geschwindigkeit.

Color Doppler Flow Mapping.

Das Bild in zwei-dimensionaler Ebene mit Geschwindigkeit und Richtungen wird dargestellt. Das Blut, das zur Transducer fließt, ist rot, von Transducer - blau. Der turbulente Fluss wird grün oder gelb dargestellt.

Messung der Druckgradient mit Pulse-wave Doppler

Laut der Bernoulli's Gleichung: Druckgradient = (distal velocity)2 x 4.

Myocardial Performance Index (Tei index).

Der Index spiegelt die globale ventrikuläre Funktion wider sowohl des rechten Ventrikels als auch linken. Der ist Quotient der Summe isovolumetric contraction time + isovolumetric relaxation time durch ejection time.

Tei Index = IVCT + IVRT/ET.

Tissue Doppler Imaging.

Die Geschwindigkeit der Gewebe.

TTE.

Parasternal long axis PLAX

1). Parasternal long axis lässt die linke Seite sehen. Das ist Standardmodus für M-Mode und 2D des linken Ventrikels.
Die Transducerposition - 4-5. INR links parasternal. Der Transducer soll zur rechten Schulter für 10 Uhr gedreht werden.
Bei Manipulierung des Transducers kann man 2 Ebene bekommen.
A. RV inflow view
B. PA long axis view.

Normalerweise kann man nicht Apex sehen. Auf dem Bils ist right ventricular outflow tract und nicht RV dargestellt.

RCC - right coronary cusp
NCC - noncoronary cusp
AML - anterior mitral wave leaflet

В PLAX можно получить три среза, наклоняя датчик к правому бедру или левому плечу.

1). Собственно PLAX.
2). RV inflow view. Правое предсердие и правый желудочек.
3). RV outflow view. Правый желудочек и легочной ствол.

M-Modus

1. M-Modus на уровне аортального клапана

Видно, как корень аорты во время систолы смещается кпереди. Видны также правая и некоронарная створки. Левое предсердие имеет наибольший размер во время систолы. На рисунке снизу видно движение аортально клапана в виде прямоугольника. Размер аорты определяется в конце диастолы, левого предсердия - во время систолы (наибольший).

2. M-Modus на уровне митрального клапана

Вверху видна передняя створка, снизу задняя створка. Задняя стенка левого желудочка сейчас называется нижнелатеральной. В начале диастолы клапан открывается (буква Е на картинке), потом частичное закрытие и потом вторичное открытие во время поздней диастолы (буква А) вследствие сокращения предсердия.

3. M-Modus на уровне левого желудочка

Линия проводит через левый желодочек сразу ниже митрального клапана. Измеряется размер перегородки и задней стенки во время диастолы. Измеряется размер левого желудочка во время диастолы и ситолы. Так можно вычислить фракцию выброса, но этот метод является неточным.

2D-Modus

В этом режиме можно сделать многие измерения. Сначала останавливается видео на картинке в самом конце систолы (когда левый желудочек наименьший, зубец Т на ЭКГ). Измеряется размер левого предсердия (ввеху слева), размер аорты на уровне аортального клапана (вверху справа) и диаметр левого желудочка в конце систолы (внизу справа).

Потом видео останавливается на кадре в конце диастолы (сразу после зубца Р) и измеряется размер  межжелудочковой перегородки и задней стенки, а также левого желучка в конце диастолы (внизу слева).

Color flow doppler examination

Вот так выглядит цветной доплер в PLAX. Во время систолы оранжевый цвет в области аортального клапана и синий в области митрального клапана.

Оценка сократительной способности миокарда

Сократительность миокарда определяется по двум параметрам - 1) движение стенки желудочка и 2) утолщение стенки желудочка во время систолы. Дисфункциональный участок становится тоньше во время систолы.

Полуколичественное определение фракции выброса

Количественное определение фракции выброса

RV-Inflow view

Датчик наклоняется к правому бедру (наклоняется вниз и медиально). Иногда надо повернуть немного датчик по часовой стрелке и сдвинуть латерально от грудины. Видно правое предсердие и правый желудочек, трикуспидальный клапан, верхняя и нижняя полые вены. Правый желудочек и предсердие должны быть свободными от каких-либо структур.

Continuous wave Doppler

После определения цветного допллера применяется continuous wave doppler. Выбирается желаемая линия, по которой измеряется скорость кровотока. Она проходит через свободные края клапана. Получается двухфазная кривая. При регургитации кровь двигается от датчика, что показана ниже линии. Трикуспидальная недостаточность наблюдается в норме у 75% людей. Пиковая скорость в данном случае составляет 2 м/с, что можно перевести в градиент давления по формуле Берноули - P = 4v(2). Пульмональное артериальное давление тоже можно посчитать - 4 х 2(2) = 16 мм, и к нему прибавить давление в правом предсердие.

RV-Outflow view

Датчик наклоняется к левому плечу и немного ротируется по часовой стрелке.

Виден правый желудочек, легочной ствол с клапаном.

Right outflow tract view. Color Doppler. Кровь оттекает от датчика и видна синим цветом.

Parasternal short axis PSAX

Parasternal short axis. Man dreht den Transducer im Uhrzeigersinn für 90 Grad.

Выделяют пять срезов.

PSAX-AVL (aortic valve level)

Aortic, Tricuspid and pulmonic valve level. Виден перевёрнутый знак мерседеса (аортальный клапан). Вверху - правая створка клапана.

Трикуспидальный клапан исследуется color flow doppel and CW doppler.



Tricuspidal valve - CW Doppler.

PSAX-PAB (pulmonary artery bifurcation)

Кровь оттекает от датчика, поэтому видна синим цветом. Часто в норме наблюдается незначительная недостаточность пульмонального клапана.

PSAX-MVL (Mitral valve level)

PSAX-PML (papillary muscle level)

PSAX-Apical (Left ventricular Apex)

Apikal.

A4C - Apical 4 Chambers

Указатель датчика направлен к левому плечу. Лучи должны проходить через верхушку, которая тоньше, чем стенка левого желудочка. Очень частая ошибка, когда плоскость проходит через стенку левого желудочка и таким образом левый желудочек меньше, чем на самом деле. Если виден коронарный синус, то плоскость проходит слишком низко, если видень корень аорты - то слишком высоко.

Кровоснабжение стенок миокарда.

Spectral Doppler - Mitral Valve

PW Doppler размещается на кончиках открытого митрального клапана и со стороны левого желудочка. вмдно 2 пика в течение диастолы. Максимальная скорость Е примерно 1,3 м/с.

A5C - Apical 5 Chambers

Датчик наклоняется немного выше. Виден переход левого желудочка и аорты.Применяется для оценки аортального клапана.

Далее видно исследование аортального клапана при помощи допплера.

A2C - Apical 2 Chambers

Дачтчик поворачивается на 90 град против часовой стрелки, видно левый желудочек и левое предсердие, Применяется для оценки митрального клапана. Если дальше наклонить к правому плечу, то появляется аорта.

Apical 3 Chambers A3C

Датчик попрачивается на..



Doppler

3). Apikal. Man kann 4 Kammer sehen. Man dreht den Transducer 90 Grad zurück - 10 Uhr zur rechten Schulter.

4). Subcostal.

5). Suprasternal notch view.

Colour flow Doppler

Принципы

Оптимизация изображения

Frame rate

Чем меньше исследуемое поле, тем больше количество кадров в секунду (frame rate).

Velocity scale

Скала скорости показывают максимальную среднюю скорость, которая может быть изображена. Выше этой скорости - лимит Никвиста и происходит алиазинг.
При исследование потоков с низкой скоростью необходимо уменьшить скалу скорости для получения цветного изображения, например, при исследование дефекта межпредсердной перегородки.

Исследование

Left atrial inflow

Исследуется правая верхняя легочная вена

Left ventricular inflow (mitral valve)

Во время диастолы крассный паттерн. Кровь течёт по направлению к датчику. Ближе к центру по меру увеличения скорости может появлятся жёлтый цвет. При aliasing может появляется синий цвет, когда скорость слишком большая, например, при митральном стенозе.

Mitralinsuffizienz.

Aorteninsuffizienz.

Es ist wichtig, EF, LV zu bestimmen.

PLAX. Color Doppler. Jet Größe. Die Breite wird direkt unter der Aortenklappen gemessen. Das funktioniert nur wenn die Klappe drei Taschen hat. Bei bikuspider Klappe korreliert die Breite des Jets nicht mit dem Schweregrad AI.

Vena contracta.

CW durch den Jet.

Deceleration time.
Deceleration rate.

Pressure-half Time.

Regurgitant fraction.

TEE.

 

http://echocardiographer.org/TTE.html