Medizin

Diabetes mellitus

DM ist eine Stoffwechselstörung, die durch chronisch erhöhte Blutzuckerspiegel gekennzeichnet ist. Bei DM liegt ein absoluter (Typ I) oder relativer (Typ II, Insulinresistenz) Insulinmangel vor.

Metabolische Folgen bei DM I:
- Blutzucker im Blut steigt
a) Blutzucker im Urin (> 180 mg/dl)
b) Dehydratation (osmotischer Druck des Blutes steigt)
c) Gewebeschaden bei chronischem erhöhtem Blutzucker
- Metabolismus der Glucosae in den Zellen vermindert
- Metabolismus der Fetten erhöht
a) metabolische Ketoazidose
b) Atherosklerose (Cholesterol steigt im Blut)
- Metabolismus der Proteinen intrazellulär erhöht
a) Asthenie (Energiemangel)
b) Gewichtsabnahme.

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Nichtmedikamentöse Therapie

- Gewichtsreduktion
- Kalorienrestriktion
- körperliche Aktivität - mondestens 30 min täglich

Medikamentöse Therapie.

Ziele:
- die Verhinderung der mikroangiopathischen Folgeschäden wie Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie
- die Verhinderung der makroangiopathischen Folgeschäden wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation
- die Wiederherstellung der Lebesqualität
- die Reduktion von Begleiterkrankungen
- die Vermeidung der Hypoglykämien und Gewichtszunahme.

HbA1c. Zielwert - 6,5-7,5%.
- ein HbA1c < 6,5% soll nur angestrebt werden, wenn er ohne Medikation oder mit Medikamenten, aber ohne Gefahr schwerer Nebenwirkungen erreicht werden kann.
- HbA1c < 6,5% reduziert das Risiko der mikroangiopathischer Komplikationen, aber die 2-5-fach erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bleibt.
- bei Patienten, die kardiovaskulär vorerkrankt sind oder sich nur schwer einstellen lassen, ist ein ehrgeiziger HbA1c Wert nicht sinnvoll.
- HbA1c 6,5-7,5% entspricht einer Nüchternglukose zwischen 100-125 mg/dl und einer postprandialen Glukose zwischen 140-199 mg/dl.

4 Stufen in der Therapie DM II.

I. Nichtmedikamentöse Therapie.

II. Monotherapie (Metformin bei Übergewicht, Glibenclamid bei normal).
Alternativen bei Metformin Unverträglichkeit oder Kontraindikationen:
- Humaninsulin - konventionelle Insulin-Therapie oder präprandial kurzwirksames Insulin
- Glibenclamid (Sulfonylharnstoff).
Ohne Nutzennachweis in Studien - DPP-4-Inhibitor, Glukosidasehemmer, weitere Sulfonylharnstoffe.

III. Bei Versagen der Monotherapie mit Metformin:

A. Kombinationstherapie - Zweifachkombination.

Metfomin + Sulfonylharnstoff . Es besteht das Risiko der Hypoglykämien und Gewichtszunahme.
Metformin + Repaglinide
Metformin + DPP-4-Hemmer
Metformin + GLP-1-Rezeptoragonist

B. Umstellung auf Insulin allein.

IV. Therapieeskalation bei Versagen einer dualen Therapie:

A. Insulin allein.

präprandial kurzwirkend (SIT)
konventionell (CT) - 2 x täglich Injektion eines Mischinsulins
intensiviert (ICT) - Basalinsulingabe und Bolusinsulin zu den Mahlzeiten

B. Insulin + Metformin bei Adipösen. Insulin mit anderen oralen Antidiabetika möglich.

Alle 3 Monate HbA1c >7% --> eine Stufe höher.

Substanzgruppen.

1). Metformin - "first-line"-Therapie.
Vorteile:
- reduzierte Mortalität in der UKPDS Studie
- keine Hypoglykämie
- Gewichtsabnahme
- positive Effekte auf Lipidparameter.

Kontraindikatonen:
- chronische NI (GFR < 60 ml/min)
- ausgeprägte hypoxische Komorbiditäten (Laktakazidose)
- schwere Lebererkrankungen.

Beginntherapie - 500 mg 2 x täglich.

2). Sulfonylharnstoffe - Glibenclamid, Glimepirid.
Nachteile:
- Hypoglykämie
- Gewichtszunahme.

3). Glinide - Repaglinid, Nateglinid. Die Wirkung ist ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen. Sie sind teurer.

4). DPP-4-Inhibitoren - Sitagliptin. Sie hemmen den Abbau des Inkretinhormons GLP-1.

5). GLP-1-Rezeptoragonisten. Sie steigern Insulinsekretion. Exanitid, Livaglutid, Lixisenatid.

6). Acarbose. Sie hemmt intestinale alpha-Glukosidase.

7). Pioglitazone.

8). SGLT2-Inhibitoren - reduzieren die Rückresorption von Glukose in der Niere.
- keine Hypoglykämie
- Gewichtsverlust von 2-4 kg

9). Insuline.

Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz - Insulin, DPP-4-Inhibitoren, Repaglinid, Pioglitazon.

Hypoglykämierisiko - Sulfonylharnstoffe, Glinide, Insulin - glukoseunabhängige Erhöhung des Insulinspiegels. Die Gefahr ist auch Gewichtszunahme.
Metformin, Acarbose, Pioglitazone - keine Hypoglykämie.

Mems.

Kriterien eines Diabetes mellitus -- BZ > 126 mg/dl nüchtern (7 mmol/l) oder 2 St nach einer oralen Glukosebalastung BZ > 200 mg/dl (11,2 mmol/l).

Wirkungen von Insulin -- Insulin fördert anabolen Stoffwechsel
- stimuliert den Transport von Glukose in die Zellen
- stimuliert die Glukogensynthese
- stimuliert Lipidsynthese
- stimuliert Protheinsynthese.

Insulinanaloga. Definition -- gentechnologisch hergestellte Insuline. Kurzwirksame (Insulin Lispro) oder langwirksame (Insulin Glargin). Sie sind wenig immunogen im Vergleich mit Normalinsulin (eine hohe Antigenität).

Einteilung der Insuline nach ihrer Wirkprofil --
1). Kurzwirksame Insuline -
a). Normalinsulin (Spritz-Ess-Abstand erforderlich).
b). Insulinanaloga - Insulin Lispro, Insulin Aspart
2). Verzögerungsinsuline:
a). Intermediärinsuline
b). Langzeitinsuline
c). Insulinanalogon - Insulin Glargin.
+ Kombinationsinsulinen.

I.v. Form von Insulinen -- nur Normalinsulin.

3 Formen der Insulintherapie. --
1). Konventionelle Therapie - 2 Injektionen. Kombinationsinsulin (kurzwirksame + Intermediärinsulin) 2/3 morgens und 1/3 abend. Bei schlechter Compliance.
2). Intensivierte Therapie - 4 Injektionen. 1 Injektion von Langzeitinsulin und 3 Injektionen von kurzwirksamen Insulin vor den Mahlzeiten. Bei guter Compliance.
3). Insulinpumpentherapie - bei einem schlecht eingestellbaren DM.

1 Broteinheit -- 12 g Kohlenhydraten (ein Apfel, 1/2 Scheibe Brot).

Insulindosis pro BE anhängig von der Tageszeit -- morgens 2 IE pro BE, mittags - 1 IE, abends 1,5 IE.

Diabetes mellitus I und Sport -- körperliche Aktivität vermindert den Insulinbedarf.

4 Stufen in der Therapie DM II --
1). Nichtmedikamentöse Therapie
2). Monotherapie (Metformun bei Übergewicht, Glibenclamid bei normal).
3). Kombinationstherapie.
4). Kombinationstherapie + Insulin.
Alle 3 Monate HbA1c >7% - eine Stufe höher.

Womit darf man nicht Metformin kombinieren? -- Glibenclamid. (erhöhte Sterblichkeit in der UKPDS-Studie).

Sulfonylharnstoffe. Medikament. Wirkmechanismus -- Glibenclamid. Sie steigern die Insulinsekretion (Blocker der K-Kanälen).

Sulfonylharnstoffe. Nebenwirkungen. -- Hypoglykämien, Gewichtszunahme.

Orale Antidiabetika nach dem Wirkmechanismus --
- Resorption der Glukosae im Darm - Glukosidasehemmer (a-Glukosidase-Hemmer)
- Verbesserung der Glukoseverwertung - Biguanide (Metformin), Glitazone
- Steigerung der Insulinsekretion - Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid), Glinide. Neu - Inkretinmimetika, Gliptine.

Glinide. Medikamente. Wirkmechanismus -- Nateglinid, Repaglinid. Steigerung der Insulinsekretion.

Unterschied zwischen Gliniden und Sulfonylharnstoffen -- gleicher Wirkmechanismus. Glinide sind kurzwirksam --> verursachen weniger Hypoglykämien.

Biguanid. Medikamente. Wirkmechanismus -- Metformin. Verbesserung der Glukoseverwertung.

Glitazone. Medikamente, Wirkmechanismus -- Rosiglitazon, Pioglitazon. Verbesserung der Glukosaeverwertung durch Aktivierung PPAR-gamma (Peroxisomen-Prolifrator-aktivierte Rezeptor vom Gamma-Typ)

Metformin und Glitazone und Hypoglykämie -- sie verursachen keine Hypoglykämie.

Inkretine im Körper und Ferment -- GLP-1. Abbauferment - Dipeptidyl-Peptidase-4. Gliptine hemmen diesen Ferment.