COPD
Definition.
COPD - eine
Gruppe der Zuständen mit persistierender Störung der Expiration (nicht
vollständig reversibel). Chronische Bronchitis und Emphysem können mit
oder ohne Störung der Expiration sein. --> nur ein Teil der
Patienten mit einer chronischer Bronchitis oder Emphysem haben COPD
Bei Asthma bronchiale besteht eine reversible Obstruktion. Aber Asthma kann zu COPD fortschreiten.
Chronische Bronchitis - klinische
Diagnosis - produktiver Husten (mit Auswurf) für wenigstens 3 Monate im
Jahr während einer 2-Jahres-Periode. Andere Ursache für chronischen
Husten sollen ausgeschloßen sein - Tuberkulose, Lungenkarzinom,
Herzinsuffizienz, zystische Fibrose, Bronchoektasien.
Emphysem -
pathologisch anatomisch definiert als Erweiterung der Lufträume distal
der terminalen Bronchiolen mit Zerstörung der Alveolarsepten. Die
Destruktion der Septen ist sehr wichtig. Die Erweiterung ohne
Destruktion ist kein Emphysem.
Symptomatik.
- Husten. Der Husten
ist das häufigste Symptom bei Patienten mit COPD. Der beginnt meist vor
Dyspnoe. Der Husten stört nicht so stark das Leben. Und das ist
Dyspnoe, weswegen suchen Patienten einen Arzt.
- Dyspnoe.
- Hemoptysis.
- Exazerbation ist nicht genau definiert. Sputum wird eitrig, Dyspnoe verschlechtert sich, Husten wird schlechter.
- Systemische
Beschwerden - Muskelschwäche. Die Gehlänge - wie lange man gehen kann,
zeigt besser die Qualität des Lebens, als FEV1.
Auskultation.
- Rasselgeräusche bei Inspiration
- Brummen
- Pfeifen ist selten und korreliert nicht mit der Schwergrad der Obstruktion
- Verlängerung der Expiration. Man hört über Larynx bei forcierte
Expiration. Expiration > 4 sek weist auf eine schwere Obstruktion
hin.
Röntgenaufnahme.
Keine spezifische Veränderungen.
CT - man kann unterscheiden 2 Typen - Emphysem Typ (zyanotisch) und Atemweg Typ (häufige Exazerbationen).
Pathologie.
Chronische Bronchitis. Die Veränderungen sind nicht spezifisch.
- Hyperplasie/Hypertrophie der submukösen Drüsen.
- Goblet cell hoch.
- squamous metaplasia.
Emphysem.
3 Gruppen. Man kann sie im CT unterscheiden.
1). Zentroazinäres (zentrilobuläres) Emphysem - zentrale Teile des Azinus (respiratorische Bronchiolen).
- Ursache - Rauchen
- vor allem obere Teile der Lunge sind betroffen.
2). Panazinäres (panlobuläres) Emphysem - alle Teile des Azinus.
- Ursache - Mangel an Alpha-1-Antitripsin.
- untere Teile sind mehr betroffen als obere
3). Distal
acinar Emphysem (paraseptal, subpleural). Es entwickelt sich am Ende
des Azinus unter der Pleura und schreitet zu einer Bullae fort.
Komplikationen.
1).
Pneumothorax. Sogar ein kleiner Pneumothorax bei COPD Patienten führt
zur Dyspnoe. Bei Verschlechterung des Zustandes bei COPD Patienten ist
immer ein Pneumothorax im Kopf zu halten. Rö-Th am Ende der Expiration
zeigt einen Pneumothorax besser. Asymptomatische und kleine
Pneumothoraxes brauchen keine Therapie. Bei symptomatischen oder großen
muss man eine Drainage legen. Meist geht die Bronchopleurale Fistel zu
innerhalb vo ein paar Tagen. Wenn die Fistel nicht zugegangen ist
innerhalb von 48-72 h, dann muss sie chirurgisch verschlossen werden.
2). Cor
pulmonale. Cor pulmonale - Hypertrophie und Dilatation des rechten
Ventrikels aufgrund der Lungenkrankheit. Der Mitteldruck im kleinen
Kreislauf steigt bis 30-40 mm Hg (N - 10-18 mm Hg).
Ursachen des erhöhten Druckes:
- hypoxisch bedingte Vasokonstriktion (Hauptursache)
- Erythrozytose
- air trapping --> Kompression der Gefäßen
Diagnostik - Echokardiographie.
Therapie:
- optimale Therapie der COPD
- Vermeidung der Hypoxie (lanzeitige O2-Therapie hat sehr große Bedeutung)
- Diuretika bei Ödemen
- Vasodilatatoren zur Senkung des pulmanorischen Druckes sind fraglich.
3).
Schlafstörungen. Viele COPD-Patienten haben einen Sättigungsabfall
während der Nacht. Anschließned kommt es zu Extrasystole, pulmonaler
Hypertonie, Erythrozytose.
Die Patienten mit V.a. Hypoxie (pulmonale Hypertonie, Erythrozytose,
changes in the mental status) sollen genau auf die nächtliche
Sättigungsabfälle unter sucht werden. Wenn PaO2 runtergeht, dann soll
man nächtliche O2-Therapie verwenden.
4). Bullae.
Man sieht Bullae bei Rachern und in den oberen Teilen der Lunge. Es
kommt häufig zur Entzündung mit Bakterien oder Pilzen (Aspergillus)
--> Myzetoma. Die Patienten, die aif die Antibotika nicht reagieren,
sollen operiert werden, entweder Resektion oder perkutane
Pneumonostomie. Bei Bullae isr das Risiko des Karzinoms viel höher.
Klassifikation.
Therapie.
I. Einstellung der Risikofaktoren.
II. Symptomatische Therapie.
Bronchodilatatoren.
1). ß-Agonisten.
Kurzwirkende: Salbutamol.
Langwirkende:
-Formoterol
- Salmeterol
2). Anticholinergika.
Ipratropium.
Tiotropium.
3). Methylxanthine.
4). Kortokosteroiden.
Komobiditäten COPD.
Nir 1/3 sterben an COPD selbst, 1/3 sterben an Herzerkrankungen, 25% an Bronchial CA.
COPD Patient hat im Durchschnitt 4-5 Komorbiditäten.
I. Herzprobleme:
- chronische Herzinsuffizienz
- Arterielle Hypertonie
Selektive Betablocker werden gut toleriert. Patienten wit selektiven Betablockern haben bessere Prognose.
COPD Patienten haben viele Risikofaktoren, die auch zur
Herzinsuffizienz führen - Rauchen, mangelnde Bewegung, Alter, schlechte
Ernährung.
20% COPD Patienten haben kardiovaskuläre Erkrankugnen und 55% Patienten mit COPD Exazerbation im Krankenhaus.
50% Patienten mit COPD Exazerbation haben erhöhtes Troponin und NT-proBNP.
Bei jeder COPD Exazerbation liegt eine Herzdysfunktion vor. Die Pathogenese der Herzdysfunktion bei COPD-Exazerbation:
- Infekt wirk negativ aufs Herz
- Hypoxie und Tachykardie
- systemische Inflammtation --> Aktivierung von Thrombozyten, Fibrin --> Thrombose
- Emphysem führt zur Störung der ventrikulären Füllung
- ß2-Agonisten wirken negativ
- pulmonale Hypertonie
I
I. Adipositas und Untergewicht.
10% haben Untergewicht, was mit schlechter Prognose verbunden.
III. Diabetes mellitus.
Hohes BZ führt durch Gefäßschädigung zur weiteren Verschlechterung der Lungenfunktion (Restriktion).
Daxas führt zur Gewichtsabnahme und BZ-Normalisierung.
IV. Osteoporose.
Risikofaktoren - Alter, Korkikosteroide.
V. Angst und Depression.
Morphin (bis 30 mg) und Tavor kann man auch ambulant einsetzen.
Literatur.
1). COPD. GOLD-Guidelines.
2).