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COPD

Definition.

COPD - eine Gruppe der Zuständen mit persistierender Störung der Expiration (nicht vollständig reversibel). Chronische Bronchitis und Emphysem können mit oder ohne Störung der Expiration sein. --> nur ein Teil der Patienten mit einer chronischer Bronchitis oder Emphysem haben COPD
Bei Asthma bronchiale besteht eine reversible Obstruktion. Aber Asthma kann zu COPD fortschreiten.

Chronische Bronchitis - klinische Diagnosis - produktiver Husten (mit Auswurf) für wenigstens 3 Monate im Jahr während einer 2-Jahres-Periode. Andere Ursache für chronischen Husten sollen ausgeschloßen sein - Tuberkulose, Lungenkarzinom, Herzinsuffizienz, zystische Fibrose, Bronchoektasien.

Emphysem - pathologisch anatomisch definiert als Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit Zerstörung der Alveolarsepten. Die Destruktion der Septen ist sehr wichtig. Die Erweiterung ohne Destruktion ist kein Emphysem.

Symptomatik.

- Husten. Der Husten ist das häufigste Symptom bei Patienten mit COPD. Der beginnt meist vor Dyspnoe. Der Husten stört nicht so stark das Leben. Und das ist Dyspnoe, weswegen suchen Patienten einen Arzt.

- Dyspnoe.

- Hemoptysis.

- Exazerbation ist nicht genau definiert. Sputum wird eitrig, Dyspnoe verschlechtert sich, Husten wird schlechter.

- Systemische Beschwerden - Muskelschwäche. Die Gehlänge - wie lange man gehen kann, zeigt besser die Qualität des Lebens, als FEV1.

Auskultation.

- Rasselgeräusche bei Inspiration
- Brummen
- Pfeifen ist selten und korreliert nicht mit der Schwergrad der Obstruktion
- Verlängerung der Expiration. Man hört über Larynx bei forcierte Expiration. Expiration > 4 sek weist auf eine schwere Obstruktion hin.

Röntgenaufnahme.

Keine spezifische Veränderungen.

CT - man kann unterscheiden 2 Typen - Emphysem Typ (zyanotisch) und Atemweg Typ (häufige Exazerbationen).

Pathologie.

Chronische Bronchitis. Die Veränderungen sind nicht spezifisch.
- Hyperplasie/Hypertrophie der submukösen Drüsen.
- Goblet cell hoch.
- squamous metaplasia.

Emphysem.

3 Gruppen. Man kann sie im CT unterscheiden.

1). Zentroazinäres (zentrilobuläres) Emphysem - zentrale Teile des Azinus (respiratorische Bronchiolen).
- Ursache - Rauchen
- vor allem obere Teile der Lunge sind betroffen.

2). Panazinäres (panlobuläres) Emphysem - alle Teile des Azinus.
- Ursache - Mangel an Alpha-1-Antitripsin.
- untere Teile sind mehr betroffen als obere

3). Distal acinar Emphysem (paraseptal, subpleural). Es entwickelt sich am Ende des Azinus unter der Pleura und schreitet zu einer Bullae fort.

Emphysem

Komplikationen.

1). Pneumothorax. Sogar ein kleiner Pneumothorax bei COPD Patienten führt zur Dyspnoe. Bei Verschlechterung des Zustandes bei COPD Patienten ist immer ein Pneumothorax im Kopf zu halten. Rö-Th am Ende der Expiration zeigt einen Pneumothorax besser. Asymptomatische und kleine Pneumothoraxes brauchen keine Therapie. Bei symptomatischen oder großen muss man eine Drainage legen. Meist geht die Bronchopleurale Fistel zu innerhalb vo ein paar Tagen. Wenn die Fistel nicht zugegangen ist innerhalb von 48-72 h, dann muss sie chirurgisch verschlossen werden.

2). Cor pulmonale. Cor pulmonale - Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels aufgrund der Lungenkrankheit. Der Mitteldruck im kleinen Kreislauf steigt bis 30-40 mm Hg (N - 10-18 mm Hg).
Ursachen des erhöhten Druckes:
- hypoxisch bedingte Vasokonstriktion (Hauptursache)
- Erythrozytose
- air trapping --> Kompression der Gefäßen
Diagnostik - Echokardiographie.
Therapie:
- optimale Therapie der COPD
- Vermeidung der Hypoxie (lanzeitige O2-Therapie hat sehr große Bedeutung)
- Diuretika bei Ödemen
- Vasodilatatoren zur Senkung des pulmanorischen Druckes sind fraglich.

3). Schlafstörungen. Viele COPD-Patienten haben einen Sättigungsabfall während der Nacht. Anschließned kommt es zu Extrasystole, pulmonaler Hypertonie, Erythrozytose.
Die Patienten mit V.a. Hypoxie (pulmonale Hypertonie, Erythrozytose, changes in the mental status) sollen genau auf die nächtliche Sättigungsabfälle unter sucht werden. Wenn PaO2 runtergeht, dann soll man nächtliche O2-Therapie verwenden.

4). Bullae. Man sieht Bullae bei Rachern und in den oberen Teilen der Lunge. Es kommt häufig zur Entzündung mit Bakterien oder Pilzen (Aspergillus) --> Myzetoma. Die Patienten, die aif die Antibotika nicht reagieren, sollen operiert werden, entweder Resektion oder perkutane Pneumonostomie. Bei Bullae isr das Risiko des Karzinoms viel höher.

Klassifikation.

copd

Therapie.

I. Einstellung der Risikofaktoren.

II. Symptomatische Therapie.

Bronchodilatatoren.

1). ß-Agonisten.

Kurzwirkende: Salbutamol.

Langwirkende:
-Formoterol
- Salmeterol

2). Anticholinergika.

Ipratropium.
Tiotropium.

3). Methylxanthine.

4). Kortokosteroiden.

Komobiditäten COPD.

Nir 1/3 sterben an COPD selbst, 1/3 sterben an Herzerkrankungen, 25% an Bronchial CA.
COPD Patient hat im Durchschnitt 4-5 Komorbiditäten.

I. Herzprobleme:
- chronische Herzinsuffizienz
- Arterielle Hypertonie

Selektive Betablocker werden gut toleriert. Patienten wit selektiven Betablockern haben bessere Prognose.

COPD Patienten haben viele Risikofaktoren, die auch zur Herzinsuffizienz führen - Rauchen, mangelnde Bewegung, Alter, schlechte Ernährung.
20% COPD Patienten haben kardiovaskuläre Erkrankugnen und 55% Patienten mit COPD Exazerbation im Krankenhaus.
50% Patienten mit COPD Exazerbation haben erhöhtes Troponin und NT-proBNP.

Bei jeder COPD Exazerbation liegt eine Herzdysfunktion vor. Die Pathogenese der Herzdysfunktion bei COPD-Exazerbation:
- Infekt wirk negativ aufs Herz
- Hypoxie und Tachykardie
- systemische Inflammtation --> Aktivierung von Thrombozyten, Fibrin --> Thrombose
- Emphysem  führt zur Störung der ventrikulären Füllung
- ß2-Agonisten wirken negativ
- pulmonale Hypertonie

II. Adipositas und Untergewicht.

10% haben Untergewicht, was mit schlechter Prognose verbunden.

III. Diabetes mellitus.

Hohes BZ führt durch Gefäßschädigung zur weiteren Verschlechterung der Lungenfunktion (Restriktion).
Daxas führt zur Gewichtsabnahme und BZ-Normalisierung.

IV. Osteoporose.
Risikofaktoren - Alter, Korkikosteroide.

V. Angst und Depression.
Morphin (bis 30 mg) und Tavor kann man auch ambulant einsetzen.


Literatur.

1). COPD. GOLD-Guidelines.

2).