Akutes Nierenversagen - Creaanstieg.

3 Typen von ANV.

Prärenales ANV. Bei dem Abfall der Durchblutung der Nieren kommt es zur Senkung der GFR und Oligurie. Die Durchblutung kann bis 20% von Norm herunterfallen. Diese Oligurie ist reversibel und keine Nekrosen in Tubuli. Wenn die Durchblutung unter 20% ist, kommt es zur Nekrose der tubulären Zellen und renalem ANV.

Ursachen für renales ANV:
1). Glomerulus - Gromerulonephritiden.
Pathogenese. Es kommt zur Ig-Verlagerung in den Glomerulen --> Proliferation des Mesangiums --> Infiltration mit Entzündungszellen --> Verletzung des Basalmembrans --> Protheinurie, Hämaturie.
2). Tubuli - a) Ischämie - es kommt zur Nekrose der Tubulizellen und sie rutschen in den Tubulus und blockieren ihn.
b) Toxine (Tetracyclin, Ethylenglikole) - genauso rutschen die Zellen in den Tubulus und blockieren inh. Wenn das Basalmembran intakt ist, dann in 10-14 Tage kann zur Regeneration kommen.
3). Interstitium (allergische Nephritis, Pyelonephritis).

Postrenales ANV. Bei der einseitigen Obstruktion übernimmt die Funktion die zweite Niere.

Akute renale Niereninsuffizienz (akute kidney injury).

2 Ursachen:
1). Ischämie. Ischämie --> Nekrose der Epithelzellen in Tubuli --> apikale Teile gehen in Urin (granulierte Zylinder) --> Obstruktion von Tubuli --> Urin geht in Interstitium.
2). Toxine:
- Aminoglykoside, Amphotericin B
- Kontrastmittel
- Schwermetalle - Quecksilber, Cisplatin
- Ethylenglykol
- Myoglobin, Hämoglobin.

Pathologie.

Ischämische akute renale Niereninsuffizienz:
- Makro - Nieren sind geschwollen, Kortex blass
- epithelium in Tubuli flach, Lumina ist erweitert, granulierte Zylinder

Toxische akute renale Niereninsuffizienz:
- mehr Nekrosen

2 Untersuchung zur Unterscheidung zwischen prärenalem und renalem ANV:
1). Fraktionierte Na-Ausscheidung (Na-Ausscheidung/GFR).
> 1% - renales (Na wird nicht in den geschädigten Tubulen rückresorbiert).
< 1% - prärenales (Na wird rückresorbiert).
2). Urinsediment
- renales - braune granulierte Zylinder (abgestorbene Tubulizellen)
- prärenales - unauffällig.
Na ist nicht geeignet. Bei prärenalem kommts es zur konzentriertem Urin (Na hoch) und bei renalem kommt es zur Störung der Wasserrückresorbtion --> Na niedrig.

Die Hauptproblemen (Komplikationen) bei ANV:
- Überwässserung (Lungenödem, Hirnödem)
- Hyperkaliämie
- metabolische Azidose (H wird nicht ausgeschieden).

Metabolische Azidose bei ANV. Der Körper produziert 50 mmol Sären mehr als Basen. Diese Säuren werden durch die Niere ausgeschieden. Die Buffer im Blut können 1000 mmol Säure puffern und Phosphaten der Knochen auch 1000 mmol.

Nierenersatztherapie

Bei den Patienten mit ANV kamen zuerst eine intermittierende Hämodialyse und peritoneale Dyalyse zur Verwendung (wie bei Patienten mit CNV).
1997 wurde Methode Hämofiltration für die Patienten mit Diuretika-resistentem Ödem beschrieben.
Aktuell ist die kontinuierliche Hämofiltration die Maßnahme erster Linie bei ANV.
Bei den Patienten ohne MOV verwendet man auch intermittierende Hämodialyse.

Unterschied zwischen Hämofiltration und Hämodialyse

Die zwei Methoden sehen ähnlich aus. Allerdings ist die Zusammensetzung des zurückfließenden Blutes sehr unterschiedlich. Man verwendet unterschiedliche Filter - Hämofilter oder Dialyzer.
Bei Hämodialyse fließt das Blut in eine Richtung, während die Flüssigkeit fließt in eine andere Richtung. Die Molekuler diffundieren nach Konzentrationsgradient. Na-Konzentration in der Dialyse-Flüssigkeit ist gleich wie im Plasma, Kalium-Konzentration ist deutlich niedriger. Diese Flüssigkeit enthält kein Harnstoff, Crea oder Phasphat. Nach Gesetz der Diffusion diffundieren kleine Molekuler gut, größere schlechter. Das Clearance von Phosphat ist fast null, deswegen ist Hyperphosphatämie immer Problem bei diesen Patienten.

Bei Hämofiltration kommt es zur Diffusion des Wassers und veschiedenen Stoffen mit MM < 20 000 durch semipermeables Membran. Bei Hämofiltration werden Crea, Harnstoff und Phosphat in gleicher Menge eliminiert, deswegen kann zur Hypophasphatämie kommen (Diät korrigieren). Die große Molekuler (insulin, heparin, vancomycin, myogloben) werden im Gegensatz der Dialyse auch entfernt. In den normalen Nieren passiert Rearbsorbtion des Filtrates. Bei Hämofiltration fleißt stattdessen die Flüssigkeit in den distalen Schenkel. Die Zusammensetzung ist Na 140, kein K, Ca 1,6, Mg 0,75, Cl 101, Lactat 45, Glucose 11. Wenn man keine Wasserentfernung braucht, dann fließt die Flüssigkeit mit gleicher Geschwindigkeit, wie es rauskommt. Sonst wird weniger Flüssigkeit gegeben.

Fig.1. Hämofiltration und Hämodialyse.

Verschiedene Formen der Nierenersatztherapie.

Continuous arteriovenous Hämofiltration. Das Blut fließt von A. femoralis unter Blutdruck. Es gibt keine Gefahr der Luftembolie, da das Blut fließt im System unter Drick. Nachteile:
- es kann zum grossem Blutverlust kommen
- Fluss ist abhängig von RR

Continuous arteriovenos Hemodialysis with Filtration.

Fig. 2. Verschiedene Formen der Nierenersatztherapie.

Continuous venovenous hemofiltration.

Continuous venovenous hemodialysis with filtration.

Hämofiltration entfernt theoretisch alle Ionen von Plasma. Diese Ionen müssen ersetzt werden. Es ist unmöglich, solche Zusammensetzung zu nachvollziehen. Deswegen verwendet man für Bikarbobat Lactate. Das Lactat verwandelt sich dann in Bikarbonat. Das aber nicht der Fall bei den Patienten mit Lactateazidose. In diesem Fall kommt es zur Verschlechterung der Laktatazidose. Das Bikarbonat muss direkt ersetzt werden.

 

Quellen:

1). L.G.Forni. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. NEJM.

Mems.

Ursachen für renales ANV --
1). Glomerulus - Gromerulonephritiden.
2). Tubuli - a) Ischämie - es kommt zur Nekrose der Tubulizellen und sie rutschen in den Tubulus und blockieren ihn.
b) Toxine (Tetracyclin, Ethylenglikole) - genauso rutschen die Zellen in den Tubulus und blockieren inh. Wenn das Basalmembran intakt ist, dann in 10-14 Tage kann zur Regeneration kommen.
3). Interstitium (Pyelonephritis).

2 Untersuchung zur Unterscheidung zwischen prärenalem und renalem ANV:
1). Fraktionierte Na-Ausscheidung (Na-Ausscheidung/GFR).
> 1% - renales (Na wird nicht in den geschädigten Tubulen rückresorbiert).
< 1% - prärenales (Na wird rückresorbiert).
2). Urinsediment
- renales - braune granulierte Zylinder (abgestorbene Tubulizellen)
- prärenales - unauffällig.
Na ist nicht geeignet. Bei prärenalem kommt es zur konzentrierten Urin (Na hoch) und bei renalem kommt es zur Störung der Wasserrückresorbtion --> Na niedrig.

Blutfluss und Dialysatfluss Verhältnis? -- der Dialysatfluss sollte 2 bis 3 mal so groß wie der Blutfluss sein.

Akutes Nierenversagen. Welche Zylinder? -- braune granulierte Zylinder (apikale Teile der Epithelzellen)

Glomerulonephritis. Welche Zylinder? - Erythrozytenzylinder

Pyelonephritis. Welche Zylinder? -- Leukozytenzylinder