Medizin

Achalasie, Dysphagie, Motilitätsstörungen

Definitionen.

Dysphagie - Schwierigkeit der Passage von Nahrung, Schluckenproblem. Der Transport ist gestört entweder von Pharynx zur Speiseröhre oder von der Speiseröhre zum Magen. Man unterscheidet deshalb zwei Arten.
- oropharyngeale Dysphagie - Initiierung des Schluckaktes ist erschwert.
- ösophageale Dysphagie - der Bolus geht nicht weiter, Sekunden nach der Schluckinitierung. Die Patienten haben Gefühl des Steckenbleibens des Bolus.

Schuckschmerzen - Schmerzen im Rachen beim Schluckakt, auch ohne Bolus. Ursache ist oft Angina, Erkältung.

Globusgefühl - Fremdkörpergefühl (Kloß) im Halsbereich. Im Rahmen von Refluxkrankheit, Motilitätsstörungen oder psychischen Störungen (Angst, Stress).

Odynophagie - retrosternale Schmerzen beim Schlucken ohne Steckenbleiben des Bolus.

Ösophageale Dysphagie kann auftreten entweder bei mechanischer Obstruktion oder bei Motilitätsstörungen.
Mechanische Obstruktion - GERD, Strikturen, Tumors, Esophagitis.
Motilitätsstörungen - Achalsie, diffuse (distale) Ösophagusspasmus, Nussknacker-Ösophagus, hypodense Peristaltik (Skleroderma).

Diagnostik

Zuerst soll man anamnestisch oropharyngeale und ösophageale Dysphagie unterscheiden. Bei oropharyngealer Dysphagie sollen diese Patienten neurologisch und HNO untersucht werden.
Bei ösophagealer Dysphagie ist der nächste Schritt Endoskopie mit Biopsie.
Nach dem Ausschluss einer mechanischen Obstruktion soll HRM (high resolution manometry) durchgeführt werden.

Hochauflösende Manometrie. Es wird eine Sonde mit Drucksensoren in die Speiseröhre gelegt.

Normalbefund

Hochauflösende Impedanz-Manometrie. Es wird zusätzlich Resistenz gemessen. Man kann Boluspassage bewerten, in welche Richtung geht der Bolus (Influx oder Reflux).

Getaktetes Bariumösophagogramm. Nach dem Schlucken werden nach 1, 3 und 5 Minuten Rö-Bilder angefertigt.

Achalasie

Beim Schuckakt bleibt eine physiologische Relaxation des unteren Sphinkters aus. Die Ursache dafür ist eine entzündliche Degeneration der inhibitorischen NO-Neuronen in der intramuralen Ganglienzellen.

Die Manometrie zeigt unzureichende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters und pathologische, oft simultane (keine Peristaltik, vorwärtsgewichtete Bewegung) Kontraktionen.
Wenn die Manomentrie nur fehlende Relaxation des unteren Sphinkters zeigte, dann handelt es sich um EGJ-Abflüssstörung (keine Achalasie). die häufige Ursache ist ein mechanisches Hindernis. CT und Endoskopie werden empfohlen.

Chicago-Klassifikation unterscheidet 3 Typen:

Typ I (klassische Achalasie) - mit minimalem Druck in der tubulären Speiseröhre
Typ II - mit deutlichem Druck in der tubulären Speiseröhre
Typ III - mit spastischen Kontraktionen.
Typ II profitiert am meisten von einer Behandlung, Typ III profitiert von einer Myotomie.

Medikamentöse Therapie

Nitrate. Nitrate können den Druck im UÖS reduzieren. Im Verlauf kommt es zu einem deutlichen Wirkungsverlust.
Kalziumantagonisten - nur im Frühstadium der Achalasie.
Phosphodiesteraseinhibitoren (Sildenafil).
PPI. Die Motilitätsstörungen sind häufig eine Folge der GERD. Daher wird die probatorische Therapie mit PPI empfohlen.
SSRI - Serotoninwiederaufnahmehemmer.

Endoskopische Therapie

I. Pneumatische Dilatation.
Es gibt 3 verschiedene Größen - 30, 35 und 40 mm. Man beginnt mit 30 mm. Die klinische Besserung triit bei 90% Patienten auf. Bei symptomatischem Nichtansprechen wird auf einen größeren Durchmesser gesteigert.

II. Botulinumtoxininjektion.
90% Patienten zeigen Besserung. Aber nach 6 Monaten werden mehr als die Hälfte aller Patienten wieder symptomatisch.

III. Perorale endoskopische Myotomie (POEM).
Man schneidet die Zirkulärmuskelschicht über einen langen submukösen Tunnel.

Operative Therapie

Offene oder laparoskopische Heller-Myotomie

Distale Ösophagusspasmen (diffuse Ösophagusspasmen)

Diffuse Ösophagusspasmen führen häufig zu Dysphagie und thorakalen Schmerzen.
Auf der Manometrie sieht man vorzeitige simultane (keine Peristaltik) Ösophaguskörperkontraktionen. Distale Latenz < 4,5 sec.

Röntgen mit Barium.

Therapie - PPI (häufig mit GERD verbunden), Nitrate, Kalziumantagonisten, Botulinustoxin.

Hypertensiver (Nussknacker) und hyperkontraktiler (Jackhammer) Ösophagus.

Auf der Manometrie sieht man Druckspitzen. Distales kontraktiles Intergral > 8000 mm Hg.cm.s (DCI, ein Integral, das die Amplitude, Länge und Dauer der Kontraktion berücksichtigt).

Die Boluspassage ist erhalten. Symptome - Dysphagie und Schmerzen.
Therapie - wie bei Spasmen.

Hypokontraktiler Ösophagus

Häufig bei Sklerodermie. Man sieht fehlende Peristaltik. Zu den Symptomen können Dysphagie und Reflux gehören.

Therapie - PPI, Metoklopramid, Anpassung der Diät.

Mems.

DCI auf der Manometrie - DCI, distal contractile integral, ein Integral, das die Amplitude, Länge und Dauer der Kontraktion berücksichtigt.

Ösophagus. Motilitätsstörungen. - Achalasie, diffuse Ösophagusspasmen, hyperkontraktiler Ösophagus (Nussknacker), hypokontraktiler Ösophagus (Z.B. Sklerodermie)

Achalasie, endoskopische Therapie -- 1). Ballondilatation 2).Botulinumtoxininjektion 3). POEM - perorale endoskopische Myotomie.