HTX

Indikationen.

1). Systolische Herzinsuffizienz NYHA III-IV trotz maximaler medikamentöser Therapie. VO2 max < 12-14 mL/kg/min.
Die grundlegende Erkrankungen sind KHK, Vitien.

Parameter:
- HMV < 2,0 l/m2
- linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser von > 80 mm
- EF<20%
- pulmonalkapillärer Druck von > 20 mm Hg
- Spiegel der BNP
- Hyponatriämie von < 134 mmol/l.

Je mehr ungünstige Parameter es gibt, desto schlechter wird dir Überlebungsprognose.

2). Refraktäre AP nach chirurgischer oder perkutaner Revaskularisation.

3). Refraktäre lebensbedrohliche HRSt trotz medikamentöser Therapie, ICD, Ablation.

4). Schwere symptomatische hypertrophische oder restriktive Kardiomyophatie, die refraktär zur Behandlung ist.

5). Herztumoren mit geringer Wahrscheinlichkeit der Metastasierung.

Implantation eines biventrikulären SMs und ICDs bei HI IV.

Die Implantation ist bei den Patienten mit LSB indiziert. Laut MADIT II profitieren die Patienten von der Implantation eines Defibrillators. Die beiden können kombinieren.

Pulmonale Hypertonie und HTx.

Der pulmonale Widerstand soll nicht 5-6 Wood-Einheiten für die ortotope Transplantation überschreiten. Außerdem kann man den mit NO/Prostaglandinen auf 3-4 Einheiten absenken. Wenn dies nicht der Fall ist, dann kann man wahrscheinlich heterotope Transplantation in Erwägung ziehen.

Kontraindikationen.

1). Alter > 65 Jahre.

2). Pulmonale Hypertonie.

3). Systemische Infektion

4). Tumoren.

5). Schlecht behandelter Diabetes.

6). Adipositas.

7). pAVK oder zerebrovaskuläres Ereignis, nicht geeignet für Revaskularisation.

8). Schwere irreversible Nieren, Lungen- oder Leberkrankheit.

9). Lungeninfarkt in der Anamnese.

10). Psychosoziale Faktoren.

Kriterien für Spender.

1). Alter<55 Jahre
2). Keine Thoraxtrauma oder Herzerkrankung in der Anamnese
3). Keine dauerhafte Hypoxämie oder Hypotension.
4). Hämodynamische kriterien:
- MAP > 60 mm Hg
- CVP 8-12 mm Hg
- Inotropie - <10 mkg/kg/min (dopamin oder dobutamin) und HI > 2,4 L/min
5). Normales EKG. Kein Troponin.
6). Normale Echo
7). Normale Coro bei Verdacht auf KHK.
8). Negative HBsAg, HCV, HIV Serologie.

Spender Management. Bei metabolischer und hämodynamischer Korrekur können mehr Spender die oben genannten Kriterien erfüllen.

Einen Herzschaden kann man durch die Bestimmung der Troponinwerte ausschließen, EKG und Echo komplettieren die Untersuchung.

Bei Spender kommt es zum Blutdruckabfall aufgrund eines Diabetes insipidus (Volumenmangel).

Es kommt zum Absinken der Serumspiegel von Insulin, Kortisol, T3. 1-2 mcg T3 kann zur Stabilisierung beitragen.

Hirntod.

Der Hirntod wird mit dem Tod des Patienten gleichgesetzt.

Klinische Untersuchung. Klinische Untersuchung wird nue unter folgenden Voraussetzungen durchgeüfhrt:
1). Es gibt keine Zustände, die die Untersuchung verfälschen können (acid-base disorders, Elektrolyten, endokrine Störungen).
2). Keine Hypotermie (<32).
3). Hypotension.
4). Keine Intoxikation, Überdosierung, neuromuskuläre Blockade.

CT. Man kann die Ursache sehen - Herniation, Ödeme.

Die neurologische Untersuchung enthält die Komadiagnose, absence of brain-stem reflexes und Apnoe. Wenn der Patient stirbt, dann gehen die Reflexe von rostral zu kaudal verloren. Die Medulla oblongata stirbt zulezt. Beim lebenden Medulla oblongate hat der Patient normalen Blutdruck, Husten beim Absaugen und Tachykardie nach Atropingabe.

Fig. Diagnosis des Hirntodes.
Step 1. Kein Reaktion auf Schmerz.
Step 2. Keine brain-stem reflexes.
- keine motorische Antwort auf den Druck auf temporomandibuläre Gelenke
- Korneal Reflex
- Lichtreflex
- okulovestibular Reflex
- Hustenreiz bei Absaugen
Step 3. Apnea test. T muss > 36,5, Syst Pre > 90 mm Hg.
10 min mit FiO2 100%. Die Beatmung wir bei PaO2>200 und PaCO2>40 mmHg unterbrochen. Katheter in die Karina mit 6 l O2. 10 min warten. Bei Anstieg von PaCO2 > 60mmHg oder um > 20 mmHg, das bestätigt Apnoe.

Neurologische Zustände, die Hirntod imitieren.
- locked-in-syndrom
- Hypothermie
- drug intoxication.
Locked-in-Synndrom entwickelt sich bei Destruktion des Ponses. Der Patient kann nicht Extremitäten bewegen, kann nur blinken und vertikal die Augen bewegen. Dir Ursache ist meist die Embolie der A. basilaris. Solcher Zustand kann auch bei Guillam-Barre Syndrom sein.
Hypothermie verursacht Verlust der Hirnstammreflexen und Pupillendilatation.
Bei Sedativa bleibt der Pupillenreflex intakt.

Bestätigungstests.
1). Angiographie. Es gibt keinen Flus in der A.carotis interna (petrosal part) und in Bereich des Foramens magnum.
2). EEG.
3). Transkranial Sonographie.
4). Nukleardiagnostik mit Technecium. (Szintigraphie).

Spenderoperation.

Sternotomie und Perikardotomie.
3,0 mg Heparin/kg KG.
Separieren von Aorta ascendens und Truncus pulmonalis.
Die obere Hohlvene wird doppelt ligiert und dazwischen durchtrennt.
Klemmung der Aorta
Kardioplegie über den Aortawurzel
Die rechte obere Pulmonalvene oder das linke Herzohr wird inzidiert, um das linke Herz zu entlasten.
Durchtrennug der Vena cava inferior.
Entfernung von herzens von kaudal nach kranial.
Die linke und rechte Pulmonalvene werden durchgetrennt, abschließend die Aorta ascendens und der truncus pulmonalis kurz unterhalb der Bifurkation.
Der rechte Vorhof wird geöffnet (von V.cava inf zum Herzohr).
Der linke Vorhof wird geöffnet (über Vv.pulmonales).
Das Organ wird 3fach in sterile Plastikbeutel, die jeweils mit Perfusionslösung gefüllt sind, abgepackt.

Bei der Präparation für die heterotope HTx belässt man die obere Vene in voller Länge.

Herzkoservierungslösungen
- Bretschneider-Lösung
- University-of-Wiscontin-Lösung
- Celcior konservierungslösung.

Empfängeroperation.

Orthotope Implamtationstechnik nach Lower und Shumway

Sternotomie. Heparinisierung.
Kanülierung der Vv. cavae und der Aorta.
Entnahme des Empfängerherzens - der rechte Vorhof wird entlang der Crista terminalis inzidiert.

Immunologie der Transplantation und Immunsuppressiva hier.

Nach HTx benutzt man in der Regel 3 Medikamente - Kortikosteroiden, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin oder Tacrolimus) und antiproliferatives Agent (Mycophenolat Mofetil).

Sirolimus wird bei Vaskulopathie eingesetzt, denn es verhindert die Proliferation der Muskelzellen.

Die Patienten mit Nierendysfunktio bekommen Sirolimus und Mofetil (keine Calcineurin-Inhibitor).

Dosen

Kortosteroids. Prednisolone (Alternativ Solumedrol).
500 i.v. vor dem Abgang von der Maschine, 125 mh dreimal mit dem Astand 6 h, dann 0,6-1,0mg/kg/day 1-3 Wochen.
3 Monate - 0,1 mg/kg/day - bis 6-12 Monate (Negative Biopsie).

Cyclosporine.
0,5-1 mg/h
Oral 3-8 mg/kg/day geteilt auf 2 Dosen. Spiegel - 100-350 ng/mL.

Tacrolimus.
IV o,01-0;05 mg/kg/day.
Oral - 1-2 mg/day zweimal. Spiegel 5-20 ng/mL.

Mycophenolate Mofetil
IV=oral 1000-1500 mg zweimal bis Nebenwirkungen. Mycophenolic acid level 2,5-5 mcg/mL.

Azathioprin
1-2 mg/kg/day. Bis Leuko>3, Thrombozyten>100 000, Hct>27.

Sirolimus
1-5 mg einmal pro Tag. Talspiegel 5-10 ng/mL.

Kortikosteroiden.
Sie werden zuerst in höhen Dosen eingesetzt, dann reduziert, dann nach 6-12 Monaten abgesetzt.
Sie werden auch als Pulstherapie bei akutem Abstoßung verwendet.
Wirkungmechanismus:
- senkt die Expression von IL-2, TNF-a, Interferon, MHC-Expression, Leukozyten-Apoptosis.
Nebenwirkungen:
- neu aufgetretener Diabetes mellitus. 5-10% brauchen medikamentöse Behandlung.
- Adipositas
- Cushing-Syndrom
- Miopathie
- Hypertension
- Katarakt
- Ulcus
- Knochenpathologie - Ostheoporosis, avaskulare Nekrosis.

Calcineurin-Inhibitoren.

Cyclosporin und Tacrolimus. Tacrolimus hat weniger Nebenwirkungen und wird immer öfter benutzt.
Nebenwirkungen von Cyclosporin:
- Nephrotoxität
- Hypertension - 80% der Patienten
- Hepatotoxität
- Hyperkaliämie
- Metabolische Azidose
- Hypomagnesämie
- Hyperurikämie
- Gingival Hyperplasie
- Hyperlipidämie
- PTLD - post-transplant lymphoproliferative disorder.

Tacrolimus. Nebenwirkungen:
- Nephrotoxität
- Neurologische - Tremor, Kopfschmerzen, Insomnia.
- DM
- Hyperkaliämie
- Hypertension
- PTLD.

Mycophenolat Mofetil - im Gegensatz zu Calcineurin-Inhibitoren sind nicht nephrotoxisch, aber könner Supression vom Knochenmark verursachen.

Azathioprin. Nebenwirkungen
- Myelodepression
- Tumoren - Hautkrebs
- Alopecia
- Pancreatitis
- Hepatotoxität
- megaloblastische Anämie

TOR-Inhibitoren - Sirolimus, Everolimus.

Definitionen.

Maximaler Sauerstoffverbrauch (VO2 max), engl. maximum oxygen uptake. < 12-14 mL/kg/min ist schlecht für die Prognose (Indikation für Herztransplantation).

Eurotransplant-Code. High urgent, urgent transpantable.

Ortotope und heterotope Transplantation.

Mean transpulmonary gradient. < 15 mmHg.

Spender = Donor

Hirntod - irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen bei evtl. noch aufrechterhaltener Kreilauffunktion.

Brain stem = Hirnstamm. Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark) + Pons (Brücke) + Mesencephalon (Mittelhirn). Stammhirn = Hirnstamm + Zwischenhirn.

Pons = der Pons, Brücke

Plan

1). Indikationen.
2). Kontraindikationen.
3). Kriterien für Spender.

Immunologie.
Pharmakologie.

Techniken. Dr. Renner.

Sternotomie. T-förmige Perikardspaltung. Zwei Nähte für aortale Kanüle (max oben). Arterielle Kanülierung (Dr. Renner macht es mit einer Kompresse). Naht für die venöse Kanüle in die obere Hohlvene und nächste Naht in die untere Hohlvene. Umschlinging mit Tourniquet unten und oben (unten ein Overholt geht von Seite des Operateurs, oben - von Seite der Aorta). Zuzeihen. Die venösen Kanülen nach Zuzeihen etwas zurückziehen. Aorta zumachen. Den rechten Vorhof etwa weg von Sulcus terminalis schneiden. Dann durch Fossa ovalis nach unten und nach oben. Aorta. Truncus pulmonalis. Linken Vorhof.
Präparation des Donorsherzens. Naht des Vorhofes (Kanülierungsstelle?).
Naht des linken Vorhofes. Knoten am Septum. Naht Truncus pulmonalis. Dann Aorta. Rechten Vorhof. 1000 Cortison vor Aortaöffnung. Entlüftung. Hämostase. Wundverschluß.

Protokol dieser Operation. Dr. Renner.

Diagnose:
Ischamische Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschrankter linksventrikularer Funktion
Zustand nach Implantation eines Zweikammer-ICD's
Therapie:
Orthotope Herztransplantation sowie ICD-Aggregat- und Sondenentfernung
Operationstechnik:
Lagern, Abwaschen und steriles Abdecken des Operationsfeldes. Mediane Sternotomie. Therapeutische Heparinisierung.
Anschluss an die EKZ in ublicher Weise uber die Aorta ascendens und die Vena cava inferior und superior. Ingangsetzen des Bypasses. Querabklemmung der Aorta ascendens.
Resektion des Herzens auf Vorhofebene. Durchtrennung der Aorta und der Pulmonalarterie. Entfernung des Herzens.  
Zuwendung zum Spenderherz. Zunachst erfolgt die Inspektion der Herzklappen, es findet sich kein offenes Foramen ovale, die Koronararterien sind unauffallig. Aorta und Pulmonalarterie werden getrennt.
Trimmen der Vorhofrander von Empfanger und Spender. Einbringen des Transplantatherzens in den Situs. In fortlaufender Nahttechnik werden zunachst der linke Vorhof von Empfanger und Spender miteinander anastomosiert. Danach erfolgt die Anastomose der Pulmonalarterien mit 4 x 0 Prolene in fortlaufender uberwendlicher Nahttechnik.
Als nachstes erfolgt die Anastomosierung der Aorta ascendens des Spenders und Empfangers ebenfalls mit 4 x 0 Prolene in fortlaufend uberwendlicher Nahttechnik.
Beginn der Anastomose des rechten Vorhofes und nach Gabe von Kortison und ausgiebigen Entluftungsmanovern Offnen der Aortenklemme. Fertigstellung der Vorhofanastomose. Anbringen von Vorhof- und Ventrikelschrittmacherdrahten. AV-sequentielle Stimulation mit guter Ansprache des Herzens.
Nach ausreichender Reperfusion erfolgt die komplikationslose Beendigung der EKZ unter geringer Katecholaminunterstutzung. Dabei zeigt sich eine gute Kreislaufubernahme durch das transplantierte Herz. Venose Dekanülierung. Gabe von Protamin. Bei ausgepragter Blutungsneigung erfolgt die sehr sorgfaltige Blutstillung. Einbringen von Pleuradrainagen retrosternal und retrokardial. Das Perikard wird partiell verschlossen. Sternumverschluss mit Drahtcerclagen in ublicher Weise. Schichtweiser Wundverschluss. Hautverschluss intrakutan mit Monocryl.
Nun erfolgt die Explantation des ICD-Systems. Hierzu Offnung der alten ICD-Tasche. Herausluxieren des Aggregates und Entfernung der Sonden. Im Bereich des venosen Zugangs erfolgen zwei Durchstichnahte zur Blutstillung. Bei Bluttrockenheit erfolgt der schichtweise Wundverschluss mit Vicryl. Die Haut wird intrakutan mit Monocryl verschlossen.
Der Patient wird anschließend intubiert und beatmet, kreislaufstabil auf die Intensivstation zur weiteren Uberwachung verlegt.

Mems.